۲-۱- مقدمه
ورود به روش‌شناسی یک پژوهش، مستلزم انتخاب یک ساختار نظری است و این امر تنها با در نظر گرفتن مبانی و ادبیات نظری انجام گرفته و موجود پیرامون موضوع مورد بررسی امکان پذیر است. در این فصل کوشیده شده، تا حد امکان به مفاهیم اصلی پژوهش همچون آموزش فراشناخت، اضطراب و افسردگی پرداخته شود.
۲-۲- عمل جراحی زیبایی
در یک رویکرد کلی، زیبایی امری دنیوی (در برابر مقدس)، نسبی (در برابر مطلق)، جزئی (در برابر کلی) و از همه مهمتر ظاهری (در برابر باطنی) قلمداد شده و به عنوان مجموعهای از مولفههایی چون: تناسب اندام، آرایش و پوشش و جذابیت تعریف می شود (Synnott, 1990). این رویکرد بر جنبه هایی از زیبایی تأکید دارد که قابل کسب کردن، پروراندن و خلق کردن بوده و بر این اساس تأکید از روی «زیبایی طبیعی^[۱]» برداشت می شود. در حقیقت این تغییر در تلقی از زیبایی همراه با دستاورد های صنعتی و پزشکی باعث شده است زیبایی دیگر تنها یک مشخصه ی طبیعی و زیستی نباشد و ویژگی اکتسابی پیدا کند (Webster and Driskell ، ۱۹۸۳ نقل از کیوان آرا، ۱۳۸۹). این زیبایی کلینیکی و اکتسابی نوعی زیبایی طبقاتی است و رابطه مستقیمی با سرمایه دارد. این زیبایی نه تنها از طریق ثروت کسب می شود بلکه خود یک ثروت و سرمایه به شمار می آید (کیوان آرا، ۱۳۸۹).
۲-۳- تاریخچه جراحی بینی
گرایش به زیبایی از امیال طبیعی بشر است. نقوش حک شده بر دیواره غارها از نشانه های گرایش بشر اولیه به زیبایی است، تاریخچه عمل جراحی زیبایی^[۲] به هزاران سال پیش در هند باستان باز میگردد. در آن زمان از این جراحی برای بازسازی بینیهایی که برای مجازات بریده میشدند استفاده گردید .

در آنجا مدارکی از بازسازی بینی به وسیله پوست پیشانی به دست آمده است. در قرن ۱۶ میلادی یک جراح ایتالیایی به نام گاسپارو تاگلیا کزی^[۳] که توسط بسیاری از جراحان، پدر جراحی زیبایی شناخته میشود. روشی ابداع کرد که برای مدتی پوست بازو به بینی متصل میشد تا وقتی که ناحیه مذکور خون رسانی جدید پیدا میکرد، سپس بازو از بینی جدا میشد و این نخستین عمل رینو پلاستی (عمل جراحی بینی) به حساب می آید (حسنا، ۱۳۹۲).
Diffenbach (1847- 1792) و Jacq Joseph از پیشگامان جراحی بینی به روش های مدرن بودند که از برشهای خارجی جهت کاهش حجم و اندازه بینی استفاده کردند.
در سال ۱۹۷۳، دکتر Goodman Wilfred کمک کرد تا روش جراحی باز برای بینی جای خود را در جراحی پیدا کند. قبل از این زمان تمام اعمال جراحی بینی با روش جراحی بسته انجام میشد. بدین ترتیب در طول زمان روش جراحی باز بینی محبوبیت پیدا کرد. البته به طور عمده آن را جهت جراحی اولیه بینی مورد استفاده قرار میدادند و در اعمال ترمیمی و ثانویه کاربردی نداشت.
در سال ۱۹۸۷ دکتر جکپیگلنتر باعث افزایش محبوبیت عمل جراحی بینی باز در عملهای ثانویه شد (به نقل از بیات شهبازی، ۱۳۹۲).
نخستین عمل های جراحی پلاستیک پس از پایان جنگ جهانی اوّل برای معالجه مجروحان جنگی که دچار آسیب های جدی در ناحیه صورت شده بودند، انجام گرفته است و از سال ۱۹۲۰ میلادی، بیمارانی که نقص مادرزادی یا عیوب ظاهری داشتند، تحت عمل جراحی زیبایی قرار می گرفتند. در جنگ جهانی دوّم، سربازان چینی برای تغییر چهره خود، تحت عمل جراحی پلاستیک زیبایی قرار گرفتند و با پیشرفت علم پزشکی همزمان باسایر جراحی ها، جراحی ها ی پلاستیک و زیبایی نیز پیشرفت نموده است.
در پاپیروسهای بدست آمده از مصر باستان در ۳۵۰۰ سال قبل از میلاد مسیح، شواهدی از بازسازی بینی در افرادی که به علت تنبیه به قطع این عضو محکوم شده بودند، دیده میشود. در حدود ۸۰۰ قبل از میلاد سوزروتا^[۴] در هند بازسازی بینی با فلپ پیشانی را انجام داد. در سال ۱۶۰۰ میلادی تگلی کوزی^[۵] بازسازی این عضو با فلپ حاصل از بازو را توصیف نمود. در حدود سال ۱۷۵۰ میلادی Quelmatz ایجاد فشار روزانه به تیغهی بینی جهت اصلاح انحراف آن را معرفی کرد، Diffenbach در سال ۱۸۴۵ از انسزیونهای خارج بینی جهت اصلاح دفورمیتی آن استفاده کرد. Roe در سال ۱۸۸۷ اولین، رینوپلاستی زیبائی را در یک بیمار مبتلا دفورمیتی انجام داد (حافظی و همکاران، ۱۳۸۸).
جاکویز جوزف^[۶] را پدر رینوپلاستی میدانند. وی که یک ارتوپد آلمانی بود درک انقلابی خود را از جراحی بینی در سال ۱۸۹۸ در انجمن پزشکی برلین ارائه نمود. جراحان بینی زیادی از سراسر دنیا برای دیدن اعمال جراحی وی به آلمان سفر کردند. بعضی از مانورهای جراحی که امروزه بکار برده میشوند، در حقیقت همان هائی است که وی د ر آن سالها توصیف نموده است. تکنیکها و درک وی از رینوپلاستی بعداً توسط جراحانی از قبیل سامول فومن، جوزف سافین، گوستا و آفریچ^[۷] ، بسط داده شد، فومن کسی بود که با درک صحیح از این تکنیکها کمک زیادی به گسترش این دانش نموده و جراحان رینوپلاستی مدرن مثل ماریک کاتل، ایروینگ گلدمن^[۸] را تربیت نمود.
در سال۱۹۲۱، Rethi اولین کسی بود که برش کالوملا را، جهت تغییرات نوک بینی معرفی کرد Sercer در سال ۱۹۵۷ با بهره گرفتن از این برش به تمام عناصر داخل بینی راه یافت و آن را دکورتیکیشن بینی^[۹] نامید. این روش تا ۱۵ سال مورد استفاده قرار نگرفت تا اینکه در سال ۱۹۷۰ پادوان تعدادی بیماران عمل شده با این روش را معرفی کرد و بالاخره Gunter در اوایل سال ۱۹۹۰ روش باز را به نهایت خود رساند.
امروزه روش باز به عنوان تکنیک استاندارد رینوپلاستی پذیرفته شده است و امکانات وسیعی به جراح میدهد تا با دید دو چشمی و فضای عمل وسیعتر به جراحی دقیقتر و پیچیدهتر بپردازد (حافظی و همکاران، ۱۳۸۸).
۲-۳- تاریخچه جراحی بینی در ایران
علت علاقمندی ایرانیان به جراحی و تغییر در شکل بینی بیشتر به دلیل فرم ژنتیکی صورت و بینی و شاخصهای قومی و نژادی در منطقه میباشد. نژاد ایرانی اگرچه از نوع کاکاسین^[۱۰] محسوب میگردد، ولی شیوع بینی بزرگ با قوز غضروفی و استخوانی در آن زیاد است. در بررسی صورت و بینی در نژادهای مختلف جهان دریافته میشود که در نقاط مختلف کره زمین از شرق ژاپن تا غرب قاره آمریکا اسکلت استخوانی و غضروفی بینی در منطقه خاورمیانه بزرگترین حجم را به خود اختصاص داده است. این وضعیت اسکلت که در مرکز صورت قرار گرفته تغییرات وسیعی در کل صورت، چشمها و لب ایجاد مینماید و فرد را مسن تر جلوه داده و در خانمها حالت مردانه به چهره خواهد داد. با انجام این جراحی کل صورت و چهره دستخوش تغییرات وسیعی میگردد که با هیچ یک از اعمال دیگر جراحی پلاستیک صورت قابل مقایسه نمیباشد.
اگر به بینی مردم در نقاط مختلف جهان دقت شود مشاهده میشود که در خاور دور، در نژاد زردپوستهای شرق و جنوب شرقی آسیا قوز وجود نداشته و عمدتاً بینیها کوچکاند و در این منطقه جراحان پلاستیک بیشتر به بزرگ کردن بینی مشغول هستند.
در ناحیهی هندوستان و پاکستان بینیها بزرگتر شده اما هنوز دارای قوز نیستند و آفریقائیها دارای بینی پهن با پوست ضخیم و بدون قوز یا فرو رفته میباشند. در اروپای شرقی، اسکلت بینی کوچک ولی پرهها عریض میباشند، و در اروپای غربی بطور کلی اسکلت غضروفی و استخوانی کوچک است. در آمریکای شمالی و کانادا سرخپوستان که ساکنین اصلی این منطقه بودهاند، دارای بینی عقابی و تا حدی شبیه ساکنین خاورمیانه هستند. نژاد هیسپانیک^[۱۱] به ساکنین آمریکای جنوبی اطلاق میگردد که دارای اسکلت کوچک و پوست ضخیم هستند. اگرچه هر یک از این شاخصهای نژادی شیوهی جراحی خاص خود را میطلبند، اما همانطور که مشخص است بزرگترین اسکلت بینی مربوط به منطقه خاورمیانه بوده که رینوپلاستی بیشترین تغییرات را در آن ایجاد کرده و با موفقیت بیشتری در ایجاد زیبایی همراه است.
در ایران اولین جراحی زیبایی به معنای امروزی آن سال ۱۳۰۷ در یکی از بیمارستان های تهران انجام شد. با این حساب از عمر جراحی زیبایی پلاستیک در ایران حدود ۸۰ سال می گذرد. اگر چه این نوع جراحی در سال های اولیه ی خود مهجور بود، ولی طی سال های اخیر رشد سر سام آوری پیدا کرده است (خواجه صالحی، ۱۳۹۱). بر اساس آمار غیر رسمی داده شده ایران از نظر تعداد جراحی زیبایی در دنیا در دسته اول قرار گرفته است، بعد از ایران، کشور های آمریکا، انگلستان و تا حدی فرانسه در ردیف های بعدی قرار دارند (عمرانیان، ۱۳۹۱).
تاریخچه اولین رینوپلاستی در ایران به بیش از ۴۰ سال پیش برمیگردد. در آن زمان زنده یاد آقای دکتر اصانلو پس از دیدن دورههایی در کشورهای فرانسه و آمریکا به ایران بازگشته و به عنوان اولین جراح پلاستیک با انجام تعداد بسیار زیاد اعمال جراحی پلاستیک بخصوص رینوپلاستی در جامعه آن روز ایران، این عمل را به دیگر همکاران آموزش داده و شاگردان زیادی نیز تربیت نمودند که در نهایت این نوع جراحی در ایران مقبولیت عام پیدا کرد و پس از آن کم کم به متخصصین گوش و حلق و بینی نیز منتقل گردید.
۲-۴- جراحی بینی
جراحی بینی، عملی است که به منظور بهبود عملکرد و یا ظاهر بینی یک فرد انجام میگیرد. این جراحی میتواند باعث کاهش یا افزایش اندازه بینی، بهبود عملکرد تنفسی و همچنین تغییر شکل و تناسب بیشتر آن با چهره گردد.
جراحی بینی میتواند به تغییر شکل نوک یا پل بینی، تغییر زاویه بین بینی و لب بالایی و یا تغییر اندازه و تنگی سوراخهای بینی منجر شود. همچنین این عمل میتواند نقصهای هنگام تولد، آسیب حاصل از یک حادثه یا مشکلات تنفسی را اصلاح کند.
تمام جراحیهای بینی برای زیبایی نیست و میتواند برای رفع ناهنجاریهای ساختاری نیز انجام پذیرد. یکی از رایجترین دلایلی که عمل بینی انجام میگیرد برای تصحیح انحراف سپتوم یا تیغه بینی میباشد که میتواند منجر به مشکلات تنفسی ، گرفتگی مزمن ، ترشحات پشت بینی و حتی خرخر گردد.
عمل بینی میتواند با اهداف زیبایی (جراحی زیبایی بینی) انجام شود که باعث رفع نقصهای هنگام تولد، مشکلات تنفسی و حتی اصلاح آسیبهای روانی حاصل از مشکلات ذکر شده در بالا خواهد شد. این جراحی را میتوان با روش های دیگر جراحی به منظور ارتقاء نتایج زیبایی ترکیب کرد. در حال حاضر جراحی زیبایی بینی از جمله متداولترین و در عین حال پرطرفدارترین اعمال جراحی در دنیا و بخصوص در کشور ما میباشد و نتیجهی آن به مهارت، علم و دانش، دقت نظر، زیبا شناسی، روانشناسی و درایت جراح وابسته است. جراحان ایرانی که در این رشته فعالیت میکنند دارای تجربه بالایی بوده و نظرات آنها در دنیا مورد توجه میباشد.
در جستجوی گوگل در اینترنت، چندین مرکز خبرگزاری جهان، ایران را به عنوان پایتخت جراحی بینی جهان معرفی کردهاند. این عمل حدود ۵۰ سال پیش در ایران شروع شده و روز بروز طرفداران بیشتری در بین مردم و جراحان رشته های مختلف بخود جلب کرده است (Mathes, 2006).
۲-۵- انواع جراحی بینی
۲-۵-۱- جراحی بینی اولیه
عمل جراحی بینی اولیه به عمل جراحیای اشاره دارد که برای اولین بار در یک بیمار و به خاطر زیبایی یا دلایل کارکردی و ترمیمی انجام میپذیرد.
جراحیبینی، عمل جراحی است که میتواند پوشش پوست را بازگرداند، خطوط عادی بینی را دوبارهسازی کند و جریان هوا در بینی را مجدداً برقرار سازد. اکثر افرادی که تحت جراحی بینی قرار میگیرند برای نیل به نتیجه مورد نظر فقط همان یکبار نیاز به جراحی خواهند داشت.
شایعترین علت ناهنجاریهای بعد از عمل بینی بر اثر رعایت نکردن توصیههای مراقبتی بوجود میآیند. مانند استفاده نکردن از چسب بینی که باعث درست جوش نخوردن بینی میگردد (نادر، ۱۳۹۲).
۲-۵-۲- جراحی بینی ثانویه (ری ویژن^[۱۲])
جراحی بینی ثانویه یا (ری ویژن) معمولاً برای اصلاح عمل اولیه و یا تجدید نظر در جراحی جهت نیل به نتیجه رضایتبخش بیمار صورت میگیرد.
از نقطه نظر علمی بین ۵% تا ۲۰ % از جراحیهای اولیه ممکن است رضایتبخش نباشند. معولاً دو دلیل اصلی برای انجام جرای بینی ثانویه وجود خواهد داشت که عبارتند از تصحیح ناهنجاریهای زیبایی بینی و یا اصلاح مشکلات عملکردی و تنفسی. البته با توجه به تبحر و تجربه جراح آمار فوق متفاوت خواهند بود که میتواند به حدود ۱% الی ۳% نیز کاهش یابد. ریویژن یا ویرایش ثانویه بینی روش های پیچیدهای دارد ولی اغلب متخصصان و جراحان در این عمل نیز از جراحی باز استفاده مینمایند. با پیشرفتهای خارق العاده و بسیاری که امروز ه در تکنیکهای جراحی زیبایی به وقوع پیوسته است نتایج رضایت بخش بسیار بیشتر شدهاند (شهبازی، ۱۳۹۰).
۲-۵-۳- جراحی بینی ترمیمی
منظور از جراحی ترمیم بینی بازگرداندن شکل و عملکرد بینی به حالت طبیعی و برقراری جریان هوا در آن جهت تنفس عادی میباشد.
جراحی ترمیمی ممکن است به خاطر هر کدام از دلایل زیر انجام گیرد:
مصرف مواد مخدر از طریق بینی، ناهنجاری مادرزادی، عمل جراحی قبلی بی خردانه (متاسفانه گاهاً اشخاصی اقدام به جراحی بینی میکنند که هیچ تخصص و تجربهای در این زمینه ندارند)، اختلالات خود ایمنی، ضربه های فیزیکی، مشکلات حاصل از سرطان (شهبازی، ۱۳۹۰).
۲-۶- مفاهیم جدید رینوپلاستی
رینوپلاستی عمل جراحی است که در آن با ایجاد تغییراتی در پوست، غضروف و استخوان بینی باعث ایجاد تغییراتی در ظاهر و عملکرد بینی میگردد. نوع برشهای بکار رفته در این جراحی موجب تقسیم بندی آن به انواع «بسته» یا «باز» میگردد. بی شک رینوپلاستی حتی برای جراحانی که هر روز این کار را انجام میدهند، مشکلترین جراحی پلاستیک است. عوارض رینوپلاستی هر روزه در مجامع علمی به عنوان یک زمینه وسیع و مهم جراحی مورد بحث و بررسی قرار می گیرد.
جراحان بینی زیادی هستند که در ابتدای راه یا پس از مدتی از ادامه انجام این عمل جراحی منصرف شده وآن را کنار گذاشتهاند (Mathes, 2006).
۲-۷- آمارگرایش افراد به عمل جراحی زیبایی
با توجه به عوارض ناشی از عمل های جراحی زیبایی باز هم روز به روز بر متقاضیان این عمل ها افزوده می شود. طبق گزارش انجمن جراحی پلاستیک و زیبایی آمریکا در سال ۲۰۰۷ بیش از ۷/۱۱ میلیون عمل جراحی زیبایی در آمریکا انجام شده است که در مقایسه با سال ۱۹۹۷ رشدی به اندازه ۱۴۲ درصد داشته است (بلالی و افشار کهن، ۱۳۸۹).
در ایران، سال ۱۳۹۱ حدود ۲۴۰ هزار عمل جراحی زیبایی انجام شده است که به طور کلی بیش از ۹۰ درصد از مراجعه کنندگان را زنان تشکیل می دهند و سن آن ها بین ۱۵-۴۵ ساله تخمین میزنند (نادر، ۱۳۹۲).
۲-۸- نظریههای عمل جراحی زیبایی
۲-۸-۱- بدن به مثابه یک نشانه اجتماعی
این رویکرد، مصرف مدار بودن هویت و بدن مدار بودن مصرف در جامعه نوین را دلیل اصلی رفتارهایی چون انجام جراحی زیبایی می داند. در واقع رفتارهای معطوف به زیبایی و جذابیت بدنی به عنوان بخشی از یک سبک زندگی در حال حاضر می تواند تمایزبخش اقشار مختلف باشد. اهمیّت یافتن بدن و متعاقب آن بازتاب شدن هویّت بدنی افراد، از پیامدهای اساسی جامعه مصرفی است که در آن افراد با تغییر ویژگی های ظاهری بدن خود مبادرت به ساخت بدن اجتماعی یعنی بدنی که از نظر وضعیت ظاهری، آرایشی و پوششی مقبول نظام اجتماعی است، می نمایند(خواجه صالحی، ۱۳۹۱).
دلیل اصلی شکل گیری چنین دیدگاهی، در نظر گرفتن اعمال جراحی زیبایی به عنوان یک کنش جمعی است.از این دیدگاه،ﺟﺮاﺣﯽ ﻫﺎی زﯾﺒﺎﯾﯽ در زندگی های امروزه، ﺷﯿﻮه ای ﻋﻘﻼﻧﯽ ﺑﺮای ﮐﺴﺐ ﺳﺮﻣﺎﯾﻪ ﻧﻤﺎدﯾﻦ و ﺣﺘﯽ ﺗﺒﺪﯾﻞ آن ﺑﻪ اﻧﻮاع دﯾﮕﺮ ﺳﺮﻣﺎﯾﻪ برای زنان اﺳﺖ. ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت اجتماعی ﻣﺆﯾﺪ اﯾﻦ اﻣﺮ است ﮐﻪ ﺟﺮاﺣﯽ ﻫﺎی زﯾﺒﺎﯾﯽ ﺻﻮرت ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﯾﮏ ﮔﻔﺘﻤﺎن زﻧﺎﻧﻪ ﺑﺮای ﺷﮑﻞ دﻫﯽ ﺑﻪ ﻗﺪرت زﻧﺎﻧﻪ اﺳﺖ. و در این حالت، بدن برای افراد یک نشانه اجتماعی است و انجام اعمال جراحی نیز در جهت شکل دادن به آن صورت می گیرد. از طرفی دیگر، باید در نظر داشت که همین تأکید بر بدن و اهمیت ویژهای که برای آن در جامعه مصرفی نوین در نظر گرفته شده، میتواند منجر به توجیه هات افراطی و بیمارگونه برخی از زنان برای هم شکلی و همسانی با الگوهای غالب شود (کیوان آرا، ۱۳۸۹).
زیبایی به عنوان یکی از مؤلفه های جایگاه اجتماعی در ارزیابی موقعیت اجتماعی افراد جامعه مهم قلمداد می گردد.در قرن بیستم و مخصوصاً در چند دهه اخیر برداشت های نو به نو شونده از زیبایی سرعت گرفته است. بدن افراد از تجربه های اجتماعی، همچنین از هنجارها و ارزش های گروه هایی که به آن ها تعلق دارند، تأثیر ژرفی می گیرد.با توجه به مرور نظریاتی که در باب بدن و جراحی زیبایی انجام شده، بدن فرد در جامعه می تواند به صورت عرصه های گوناگونی از قبیل بدن فرهنگی، بدن اجتماعی، بدن سیاسی و بدن اقتصادی دیده شود (عنایت، ۱۳۸۸).