اندازه گیری فشار داخل شکمی به منظور شناسایی هیپرتانسیون داخل شکمی که ممکن است علاوه بر بروز اختلالات قلبی _عروقی ، تنفسی وکلیوی موجب اختلال گردش خون احشایی شود،استفاده می گردد. از آنجائیکه درجه ای از IAP که در آن درجه ، سندرم کمپارتمان شکمی تشخیص داده شود ، هنوز تعریف نشده است و همچنین تاثیر درجه ای که معمولا برای وضعیت سرتخت استفاده می شود، بر اندازه گیری وسنجش روشن نیست ، مطالعات زیادی در این زمینه در حال انجام است . از این روواسکویز[۵۰] و همکارانش در ویچیتا کانزاس[۵۱] مطالعه ای مقطعی آینده نگر با هدف تاثیر درجات مختلف سرتخت برروی فشار داخل شکمی که بوسیله اندازه گیری فشار داخل مثانه اندازه گیری می گردد، را انجام دادند.
پایان نامه - مقاله - پروژه
در این پژوهش پس از کسب اجازه از کمیته استانداردهای اخلاقی در پژوهش های تجربی ودریافت موافقت از سازمان تحقیق پزشکی ویچیتا انجام گردید .معیارهای ورود نمو نه در این مطالعه شامل : بیماران ترومایی ۱۸ سال به بالا که با جایگذاری کاتترادراری در ICU پذیرش می شدند بوده است . معیارهای خروج بارداری ، شکستگی همراه با جابجایی و هماتوم لگن ؛ سیستکتومی قبلی ، پارگی تروماتیک مثانه ، موارد منع وضعیت خوابیده به پشت ؛ نیمه خوابیده وضعیت به پهلو ، عدم ثبات همودینامیک ؛ مایع درمانی وسیع و وجود کاتتر سوپراپوبیک[۵۲] ذکر شده است .
با رعایت موارد فوق تعداد ۴۵ نفر بیمارترومایی پذیرش شده بین مارس ۲۰۰۵ تا اگوست ۲۰۰۵ به عنوان واحدهای مورد پژوهش در نظر گرفته شد. روش کار بدین شرح بوده است که برای هر واحد مورد پژوهش سه بار در ۵ وضعیت خوابیده به پشت ( صفر ، ۱۵ ، ۳۰ ، ۴۵ و ۳۰ درجه بالای خط افقی همراه با ۱۵ درجه انحراف سرتخت) اندازه گیری فشار داخل مثانه که نمایانگر فشار داخل شکمی می باشد انجام شد . اندازه زاویه سرتخت بوسیله شاخص زاویه موجود در نرده هر تخت سنجیده شد . اندازه گیری فشار داخل مثانه درانتهای بازدم و حداقل یک دقیقه بعد از هر تغییر وضعیت بیمار جهت برقراری تعادل بدن انجام شد. بعلاوه همه اندازه گیری های واحدهای مورد پژوهش در طی یک دوره ۴ ساعته جهت به حداقل رساندن تاثیر تغییرات وضعیت بالینی بر اندازه گیری فشار داخل مثانه صورت گرفت .کیت ابوایزر اندازه گیری فشار داخل شکمی از طریق کاتتر فولی به واحدهای پژوهش وصل گردید ؛ بعد از قرار دادن بیمار در اولین وضعیت و برقراری موازنه به آرامی ۵۰ سی سی سرم نرمال سالین به داخل مثانه تزریق گردید . بعد از حداقل یک دقیقه، فشار اندازه گیری شده مثانه ثبت شد . این روش برای وضعیت های بعدی تا زمانی که فشار داخل مثانه برای هر ۵ وضعیت تعیین شده اندازه گیری و ثبت شود ادامه یافت . IAP بیماران در هر ۵ وضعیت سه بار اندازه گیری شد و متوسط IAP محاسبه گردید . از این رو ۶۷۵ بار فشار داخل مثانه برای ۴۵ بیما رمورد بررسی قرار گرفت جمع آوری داده ها در همه شیفت ها صورت گرفت .
بیماران انتخاب شده از نظر شاخص توده بدنی (BMI)[53] براساس طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۰۰ در چهار گروه : وزن کمتر از حد طبیعی ۵/۱۸ >BMI ، وزن در محدوده طبیعی ۹۹/۲۴_۵/۱۸ ، اضافه وزن ۹۹/۲۹_۲۵ و چاقی ۳۰ <BMI طبقه بندی شدند. خصوصیات بالینی و دریافت مداخلات مختلف آنها عبارت بود از : ساکشن لوله بینی (۷/۲۶درصد) ، تغذیه لوله ای (۶/۱۵درصد) ، فلج روده ای ( ۱۱درصد) ، لاپاراتومی (۹/۸درصد) ، استفاده از فلج کننده های شیمیایی (۲/۲درصد) ، اتصال به تهویه مکانیکی (۳/۳۳درصد) با فشار پلاتو[۵۴] ۴۰-۷ و متوسط کل آن ۱۴/۲۱ بود.
برای یکسان سازی واحدهای مورد پژوهش در گروه بندی BMI از آزمون کای اسکوئر[۵۵] و آزمونt زوج استفاده شد. جهت تاثیر زاویه سر تخت بر میزان فشار مثانه ، میانگین فشار داخل مثانه در وضعیت های مختلف بوسیله آزمون آنوا[۵۶] یک طرفه مقایسه شد که از نظر آماری در همه وضعیت های بدن تفاوت معنی دار داشت(۰۰۱/۰(P<.
برای همسان سازی گروه های طبیعی ، اضافه وزن و چاق بر اساس دسته بندی BMI از نظر تعداد ، خصوصیات فردی و بالینی از آزمون squre-chi و t- Test استفاده شد که تفاوت معنی دار را نشان نداد. همچنین آزمون پست هوک ۴ در وضعیت صفر درجه اختلاف معنی دار را بین گروه های طبیعی ، اضافه وزن وچاق از نظر فشار داخل مثانه نشان داد. (۰۰۱/۰>P ( ولی بین گروه چاق و اضافه وزن اختلاف معنی دار دیده نشد. در وضعیت ۱۵ درجه تفاوت معنی دار بین گروه طبیعی و چاقی دیده شد. (۰۰۱/۰ (P<
آزمون Ancova بین BMI به عنوان یک متغیر همراه تشدید کننده و فشار داخل مثانه تفاوت معنی داری را نشان داد. ( ۰۱۳/۰P= ) نتایج بیان کننده افزایش معنی دار در میزان فشار داخل مثانه به دنبال بالا بردن سر تخت که معمولا برای بیماران بستری درICU استفاده می شود، است. ۷۲درصد تغییر در فشار داخل مثانه به دلیل تغییر در بالا بردن سر تخت می باشد به گونه ای که از وضعیت خوابیده یا صفر درجه (۶ /۱ ± ۲/۱۰ میلیمتر جیوه) به وضعیت ۱۵ درجه( ۷/۱ ± ۴/۱۲ میلیمتر جیوه ) تفاوت معنی دار گزارش می شود.
علاوه بر این متوسط افزایش از وضعیت صفر درجه به وضعیت ۳۰ درجه با انحراف ۱۵ درجه ۱/۹ میلیمتر جیوه بود که بطور بالقوه فشار داخل شکمی بیمار را از درجه I (IAP بین ۱۲ تا ۱۵ میلیمتر جیوه) به درجه II ( IAP بین ۲۱ تا ۲۵ میلیمتر جیوه ) تغییر می دهد. همچنین اثر بالا بردن سر تخت در بیماران با BMI بالاتر به مراتب بیشتر است و۳۶ -۲۵ درصد تغییر در فشار مثانه به دلیل BMI بوده است . نتایج فوق ارتباط نسبی را بین بالا بردن سر تخت و فشار داخل مثانه شرح می دهد. توجه به فشار داخل شکمی به عنوان یک عامل فیزیولوژیک مهم در بیماران ویژه به شکل فزایند ه ای درحا ل افزایش است(۱۲).
بالا بردن سر تخت یک وضعیت توصیه شده برای اکثر بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه می باشد. هیچ دلیل فیزیولوژیکی ، تکنیکی و بالینی برای عدم اندازه گیری IAP در وضعیت ۳۰ درجه وجود ندارد. به این منظور پژوهشی آینده نگر ،تصادفی و تجربی با هدف بررسی امکان پذیر بودن اندازه گیری IAP در وضعیت ۳۰ درجه توسط شوستر[۵۷] و همکارانش در بیمارستان عمومی الگنسی [۵۸] پنسیلوانیا [۵۹]بر روی ۱۲۰ بیمار بستری در بخش های مختلف مراقبت ویژه انجام شد. معیارهای ورود به پژوهش شامل بیماران بالای ۱۸ سال که از نظر بالینی نیاز به کاتتر ادراری داشته باشند بود و هر بیماریکه قادر به تحمل تغییر وضعیت نبود و یا دارای مثانه نوروژنیک ،پارگی مثانه و یا هماچوری بود از مطالعه خارج گردیدند.
اندازه گیری فشار داخل شکمی به روش کرن [۶۰] انجام شد.در این مطالعه واحدهای مورد پژوهش در وضعیت صفر درجه قرار داده شدند و IAP با وارد کردن ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین به داخل مثانه اندازه گیری شد.
سپس دومین اندازه گیری به صورت تصادفی در یکی از ۱۲ وضعیت ترکیبی شامل ؛ ۴ وضعیت مختلف بدن (صفر درجه ، ۳۰ درجه ، پهلوی راست همراه با زاویه ۳۰ درجه و پهلوی چپ همراه با زاویه ۳۰ درجه سر تخت ) و سه حجم مختلف ۲۵ ، ۵۰ و ۲۰۰ میلی لیتر نرمال سالین انجام شد.
جهت آنالیز داده های با توزیع نرمال از آنالیز واریانس و تست نئوما کولس [۶۱]و پست هوک و برای داده هایی که توزیع نرمال نداشتند از آزمون های کروسکال والیس [۶۲] و یا ویلکاکسون[۶۳] و برای مقایسه اندازه گیری ها در شرایط مختلف از آزمون تی زوج استفاده گردید.
از ۱۲۰ بیمار مورد پژوهش که فرم رضایت نامه شرکت در پژوهش را امضاء نموده بودند ۶۶ بیمار مرد و ۱۱۱ نفر سفید پوست با میانگین سنی ۵/۶۳ )۱/۱۷= (SD بودند . شاخص توده بدنی۸/۱۵ تا۵۴ با میانگین ۲۹(۳/۷=(SD و طول مدت اقامت در ICU قبل از اندازه گیری IAP از یک تا ۵۰ روز با میانگین ۷/۴ (۸/۶=SD ) بود. آنالیز واریانس نشان داد که هیچ اختلاف معنی داری درباره طول مدت اقامت در ICU در بین ۱۲ گروه دیده نشد. اما در مورد سن ( ۰۰۷/۰=P ، ۲/۰=R2 ، ۵/۲=F ) و شاخص توده بدنی ( ۰۰۷/۰=P ، ۲/۰=R2 ، ۵/۲=F ) این اختلاف معنی دار بود.
۴۸ بیمار (۶۰درصد) از بخش تروما، ۲۵ بیمار (۸/۲۰درصد) از ICU جراحی اعصاب ، ۱۸ بیمار (۱۵درصد) از ICU داخلی ، ۱۵ بیمار از بخش CCU و ۱۴ نفر (۷/۱۱درصد) ازICU جراحی بودند. ۸ نفر از بیماران (۷/۶درصد) متصل به تهویه مکانیکی بودند و ۵ نفر به روش تهویه در دو سطح فشار مثبت راه هوایی تهویه می شدند . ۲۵ نفر تعادل منفی مایع و ۹۵ بیمار (۲/۷۹درصد) تعادل مثبت مایع داشتند .در وضعیت خوابیده صفر درجه همراه با وارد کردن ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین IAP دامنه ای از ۱ تا ۴۴ میلی متر جیوه با میانگین ۶/۱۱ (۹/۵=SD) اندازه گیری شد. ۱۱۵ بیمار محدوده ۱ تا ۲۵ میلی متر جیوه و ۲ بیمار بالای ۲۵ میلی جیوه و ۵۳ بیمار (۲/۴۴درصد) IAP 12 میلی متر جیوه و بیشتر داشتند. میانگین IAP با وارد کردن ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین در وضعیت خوابیده صفر درجه ۸/۵ (۲/۲=SD) ، وضعیت ۳۰ درجه ۷/۱۲ (۷/۲=SD ) ، در وضعیت پهلوی راست با زاویه ۳۰ درجه ۱۱ ( ۷/۳=SD) و در وضعیت پهلوی چپ با زاویه ۳۰ درجه ۲/۱۲(۸/۵) گزارش شد.
میانگین IAP با وارد کردن ۵۰ میلی لیتر در وضعیت خوابیده صفر درجه ۶/۱۱(۸/۴ =SD ) ، وضعیت ۳۰ درجه ۸/۹ (۱/۵=SD) ، در وضعیت پهلوی راست با زاویه ۳۰ درجه ۱/۱۵ (۹/۴=SD) ، در وضعیت پهلوی چپ با زاویه ۳۰ درجه ۸/ ۱۱(۷/۴=SD) گزارش گردید و نیز وقتی با وارد کردن ۲۰۰ میلی لیتر نرمال سالین اندازه گیری انجام شد این نتایج بدست آمد : میانگین IAP در وضعیت صفر درجه ۲/۲۶ (۷/۲۹=SD) ، در وضعیت ۳۰ درجه ۲/۲۳(۸/۱۲=SD) ، در وضعیت پهلوی راست با زاویه ۳۰ درجه ۲/۴۲ (۵/۴۵=SD) و در وضعیت پهلوی چپ با زاویه ۳۰ درجه ۸/۳۱ (۵/۲۸=SD) بدست آمد.
آنالیز واریانس یک طرفه نشان داد وقتی ۲۵ و ۵۰ میلی لیتر نرمال سالین به داخل مثانه وارد شد تاثیر وضعیت بدن بر IAP معنی دار می باشد، اما وقتی ۵۰ تا ۲۰۰ میلی لیتر نرمال سالین به داخل مثانه وارد شد این ارتباط معنی دار نبود. آنالیز واریانس دو طرفه نشان داد که ارتباط معنی دار بین حجم نرمال سالین (۰۵/۰>P) و وضعیت بدن (۰۰۷/۰>P ) و بین حجم مایع و وضعیت بدن (۰۰۴/۰>P) ارتباط معنی دار وجود دارد.آزمون پست هوک اختلاف معنی داری بین وضعیت سوپاین و همه حالت های ۳۰ درجه با ۲۵ میلی لیتر محلول نرمال سالین نشان داد (۰۱/۰>P ). در حالی که در ۵۰ میلی لیتر نرمال سالین تنها اختلاف معنی دار بین وضعیت های ۳۰ درجه به پهلوی راست وچپ و ۳۰ درجه خوابیده به پشت وجود داشت (۰۵/۰>P ) در حجم ۲۰۰ میلی لیتر هیچ اختلاف معنی داری بین وضعیت های دیگر یافت نشد(۰۵/۰>P ). بنابراین جهت تفسیر مناسب ، از اندازه گیری IAP در وضعیت های غیر از صفر درجه نیاز به مطالعات بیشتر می باشد (۴۹).
از آنجائیکه تعیین تاثیر زاویه سرتخت برروی فشار داخل شکمی نیاز به شفاف سازی دارد ، مک بث [۶۴] و همکاران طالعه ای آینده نگر را در آلبرتا [۶۵] کانادا با هدف تاثیر وضعیت برروی IAP در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مرکز پزشکی فوت هیل[۶۶] پس از تایید کمیته اخلاق انجام دادند .
هر بیمار بستری در بخش ویژه که در معرض خطر هیپرتانسیون داخل شکمی ( شامل بیماران با تشخیص سپسیس یا آسیب چندگانه و آنهایی که نیاز به احیا وسیع مایعات داشتند) و دارای کاتتر داخل مثانه بودند مورد مطالعه قرار گرفتند . بیماران دارای عدم ثبات نخاعی یا همودینامیک که اجازه خم شدن از ناحیه کمر را نداشتند ازمطالعه خارج شدند .
اندازه گیری فشار داخل شکمی به شکل مداوم و از طریق کاتتر فولی انجام شد. درروش اندازه گیری مداوم IAP ازطریق پورت شستشوی مثانه نرمال سالین به داخل مثانه تزریق می شد وکاتتر به یک ترانسدیوسر متصل می گردید .
ترانسدیوسر به موازات خارایلیاک­ درخط میدآگزیلاری قرار گرفت و بیماران در وضعیت صفر درجه و تحت مانیتورینگ چند گانه قرار گرفتند، اندازه گیری متناوب مقایسه ای با تزریق ۵۰ سی سی نرمال سالین به داخل مثانه و کلامپ لوله کیسه ادرار در وضعیت های مختلف صفر درجه ، ۱۰ درجه ؛ ۲۰ درجه ؛ ۳۰ درجه و ۴۵ درجه نیز انجام شد . بدون اینکه تراندیوسر جابجا شود ، بیماران از ناحیه کمر خم شدند و اندازه گیری IAP در انتهای بازدم بعد از یک توقف ۶۰ ثانیه ای بدنبال هر تغییر وضعیت و بعد از بی حرکتی بیمار انجام شد. سن، قد، وزن ، شاخص توده بدنی ، معیار ریکر[۶۷] ، دستگاه ونتیلاتور،[۶۸] Fio2 ، PEEP و دلیل بستری بیمار در بخش مراقبت ویژه ثبت شد .
از آنالیز آماری و باکس پلات [۶۹] برای تجزیه و تحلیل هر متغیر استفاده شد . برای تجزیه و تحلیل متغیرهای پیوسته که دارای توزیع نرمال بودند از آزمون t و جهت متغیرهای گسسته که از توزیع نرمال برخوردار نبودند از آزمون ویلکاکسون رنک سان[۷۰] استفاده شد . متغیرهای طبقه بندی شده با بهره گرفتن از آزمون دقیق کای دو با ۰۵/۰> P مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. در طول یک دوره ۶ ماهه از ۳۷ بیمار مورد بررسی ۳۰۰ بار اندازه گیری فشار داخل شکمی انجام شد . متوسط سن ۱۶±۵۵ سال ( ۸۵-۲۱ ) ، متوسط BMI 13 ±۳۰ ( ۵/۹۰-۲/۱۸) ، ۵۴درصد تشخیص اولیه داخلی ۲۲درصد جراحی ، ۶% ترومایی و ۸۰% نورولوژیک بود . همه بیماران اینتوبه و متصل به دستگاه ونتیلاتور بودند . در زوایای کمتر از ۳۰ درجه ارتباط معنی داری بین زاویه سر تخت وIAP دیده نشد. ارتباط BMI و PEEP و درجه حرارت و تشخیص بیماری در این مدل معنی دار بود . در حالیکه سن و نمره آرامبخش ریکر معنی دار نبود .
علی رغم سادگی این مطالعه اطلاعات قبلی کمی در این زمینه وجود دارد و نیز مطالعه کمی درباره IAP در جمعیت های ترکیبی از جمعیت های ترومایی و جراحی انجام شده است . نقش PEEP , BMI در افزایش IAP قابل انتظار بود در این مطالعه نقش درجه حرارت برروی IAPتوجیه نشد . این تحقیق دارای چندین محدودیت بود ، اینکه حجم بزرگی ازاطلاعات تنها برروی ۳۷ بیمار انجام شد و برای اعتبار کار نیاز به انجام آن در گروه ­های بزرگتر است. درصورت انجام مطالعات بیشتر در این زمینه شاید بتوان تغییری در اندازه گیری IAPدر وضعیت­های مختلف افزایش سرتخت بیماران بدون آنکه آنها در وضعیت صفر درجه و عوارض بالقوه آن قرار بگیرند ، انجام شود .
اگر سرتخت بیمار درفواصل اندازه گیری ها بالا برده شود میزان IAP اندازه گیری شده در وضعیت صفر درجه ممکن است کمتر از حد واقعی تخمین زده شود و نیز قرار دادن بیمار در وضعیت صفر درجه موجب بروز خطر پنومونی وابسته به ونتیلاتور می گردد(۱۳).
انداره گیری IAP در یک وضعیتی که مناسب و بر اساس معیارها و خط مشی های مراقبتی باشد لازم و ضروری به نظر می رسد. از این رو شوستر و همکاران مطالعه ای آینده نگر را با هدف بدست آوردن پایایی اندازه گیری IAP در بیماران ICU در وضعیت صفر و ۳۰ درجه انجام دادند. پژوهش در بیمارستان و مرکز ترومایی سطح یک دانشگاه پنسیلوانیا بر روی ۱۰ بیمار انجام شد. معیار های ورود این مطالعه شامل بیماران پذیرش شده در بخش هایICU که نیاز به کاتتر داخل مثانه داشتند بود و هر بیماری که قادر به قرارگیری در وضعیت صفر و یا ۳۰ درجه نبود و یا دارای مثانه نوروژنیک ، تومور مثانه ، پارگی مثانه ، هماچوری و آنوری بود از مطالعه خارج شد. شرکت در این مطالعه تنها یک بار در طول اقامت بیمار در ICU انجام شد. مطالعه بعد از تائید کمیته اخلاق دانشگاه پنسیلوانیا و کسب رضایت از اقامت بیمار یا قیم قانونی وی انجام شد. روش کار بدین شرح بود که اندازه گیریIAP در و ضعیت صفر و۳۰ درجه به روش تعدیل شده kron و با بهره گرفتن از کیت ابوایزر یکبار بدون وارد کردن محلول نرمال سالین و بار دیگر با وارد کردن ۲۵ میلی لیتر انجام شد. این اندازه گیری ها دوبار توسط یک پرستار جهت بررسی اعتبار درون مشاهده گر و یک بار نیز توسط دو پرستار مختلف برای بررسی اعتبار بین مشاهده گر انجام شد.
در این پژوهش برای کاهش خطر انتقال عفونت در هر دو مرحله کیت اندازه گیری در محل باقی ماند. پرستار اول سطح صفر و وضعیت بیمار را تغییر می داد را بین اولین و دومین اندازه گیری تغییر می داد و قبل از سومین اندازه گیری توسط پرستار دوم وضعیت بیمار ، سطح ترانسدیوسر ، انجام تست دستگاه و هدایت فشار به مانیتورینگ تائید می شد وسپس مجدداً سطح ترانسدیوسر را صفر می کرد.جهت آنالیز داده ها از روش آزمون تی و پیرسون[۷۱] استفاده شد وبرای بدست آوردن محدوده توافق از روش بلند والتمن استفاده گردید.
از ۱۰ بیمار مورد بررسی قرار گرفته ۶ نفر مرد و ۴ نفر زن بودندو ۵ نفر با تشخیص مشکلات داخلی ، ۵ نفر بعد از جراحی در ICU بستری شده بودند که ۲ نفراز این ۵ نفر تحت جرحی شکم قرار گرفته بودند. هیچ کدام از این بیماران به دستگاه تهویه مکانیکی متصل نبودند و از فلج کننده دریافت نمی کردند. فقط ۲ نفر از آنها تحت درمان با فشار مثبت راه هوایی بودند. از این ۱۰ بیماریک نفرتغذیه روده ای ، ۴ نفر ناشتا ، ۴ نفر رژیم غذایی معمولی داشتند و یک نفر هم اجازه مصرف خرده های یخ را داشت.
در اندازه گیری IAP بدون وارد کردن نرمال سالین دامنه فشارهای اندازه گیری شده بین ۵- تا ۱۲ میلیمتر جیوه بود. دامنه اندازه گیری دوم از ۴- تا ۱۴ میلیمتر جیوه بود که در مقیسه با اولین مرحله اندازه گیری برای ۶ بیمار بالاتر و برای ۴ بیمار پایین تر بود.میانگین اولین ودومین اندازه گیری به ترتیب ) ۹/۵ (SD=1/6 و ) ۱/۶(SD= 9/7 بود. همبستگی پیرسون ۱۰ جفت اندازه گیری (۰۰۷/۰ P= )47/0 و متوسط اختلاف ( ۲۲/۰P= و۳/۱ تا ۹/۴- و ۹۵% CI )8/1- بدست آمد.در مرحله­ اندازه گیری ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین وارد شده ، دامنه اولین اندازه گیری ۷ تا ۱۶ میلیمتر جیوه و دومین اندازه گیری ۱۰ تا ۱۸ میلیمتر جیوه بود.
اندازه گیری دوم در ۵ بیمار بالاتر و در ۳ بیمار پایین تر از اندازه گیری اول بود و در ۲ بیمار تفاوتی نداشت. میانگین اولین و دومین اندازه گیری بعد از وارد کردن ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین به ترتیب(۲/۷ SD=) 1/12و (۷/۲SD=) 7/12 بود. همبستگی پیرسون بین ۱۰ جفت اندازه گیری (۰۰۲/۰P= )81/0 و متوسط اختلاف (۲۸/۰P= و ۸/۱- تا ۶/۰ ۹۵% CI ) 6/0- بود.
در پایایی بین دو مشاهده گر وقتی هیچ نرمال سالینی وارد مثانه نشد پرستار دوم اندازه گیری را در ۲ بیمار یکسان ،در ۴ بیمار پایین تر و در ۴ بیمار بالاتر از پرستار اول بدست آورد . وقتی ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین وارد مثانه شد در مقایسه با پرستار اول ،پرستار دوم در ۵ بیمار IAP را بالاتر ،در ۴ بیمار پایین تر و در یک بیمار بدون تغییر بدست آورد.
یافته های این پژوهش نشان داد که اندازه گیری IAP در اندازه گیری های مختلف توسط یک پرستار و بین دو پرستار مختلف در وضعیت های صفر و ۳۰ درجه قویاً پایا بود. اما مقایسه روش بدون وارد کردن نرمال سالین با وارد کردن ۲۵ میلی لیتر نرمال سالین به داخل مثانه تغییرات تکرار اندازه گیری موجب کاهش تغییر پذیری و افزایش پایایی اندازه گیری می شود(۱۵).
مطالعات اخیرارتباط معنی دار بین افزایش بروز IAH/ACS را در بیماران بخش های مراقبت ویژه همراه با نارسایی ارگانی وافزایش مورتالیتی را نشان می دهد. طبق توصیه انجمن جهانی سندرم کمپارتمان شکمی IAP باید در وضعیت صفر درجه زاویه سر تخت اندازه گیری شود. این درحالی است که قرار دادن بیمار در این وضعیت منجر به افزایش خطر پنومونی آسپیراسیون می گردد. به این منظورپژوهشی توسط یی[۷۲] و همکاران (۲۰۱۱) در بیمارستان دانشگاهی بی جینگ[۷۳] پکن بر روی ۸۸ بیمار بستری در بخش ICU داخلی و جراحی با هدف بررسی تاثیر وضعیت بدن بر روی اندازه گیری IAP و تاثیر IAP در وضعیت های مختلف بر عملکرد ارگانی و پیش آگهی بیماران بخش مراقبت ویژه انجام شد. اطلاعات اپیدمیولوژیکی و عوامل خطر IAH ، متوسط IAP ، APP ، فیلتراسیون گلومرولی[۷۴] ، نمرهAPACHE II ونمره SOFA همراه با متغیرهای همودینامیک ، شاخص حجم خون داخل قفسه سینه و حجم پایان دیاستولی وبرون ده قلبی ثبت گردید. IAP در زوایای ۰ تا ۴۵ درجه سر تخت از طریق کاتتر ادراری هر ۴ ساعت در اولین روز بستری اندازه گیری شد. متوسط فشار شریانی به طور همزمان نیز جهت محاسبه APP وگرادیان فیلتراسیون ثبت شد.
نتایج بررسی میزان شیوع IAH و ACS به ترتیب ۴/۲۸درصد و ۳/۲درصد نشان داد. ارتباط معنی داری بین IAH و افزایش سر تخت دیده شد. بین IAP در زوایای ۱۰ و ۲۰ درجه از سر تخت اختلاف کمی مشاهده شد. درحالی که در زوایای ۳۰ و۴۵ درجه از نظر بالینی اختلاف معنی دار بود.افزایش زاویه سر تخت در ارتباط با کاهش APP و FG از نظر بالینی معنی دار گزارش شد. بیماران مبتلاء به IAH به سمت شوک و سندرم نارسایی چند ارگانی ، کاهش شاخص حجم خون داخل قفسه سینه ای ، کاهش حجم پایان دیاستولی و افزایش حجم مایع خارج عروقی ریه سوق پیدا کردند .
بنابراین بین IAP و افزایش زاویه سر تخت در بیماران به شدت بدحال ارتباط معنی دار و مستقلی وجود دارد. این اختلاف در زوایای ۳۰ و ۴۵ درجه معنی دار تر بود.APP و FG با افزایش سر تخت کاهش پیدا می کند. بنابراین می توان ذکر نمود که نقش بالقوه وضعیت بدن در بالا رفتن IAP در بیماران به شدت بد حال در معرض خطر IAH/ACS باید به دقت مورد توجه قرار بگیرد(۵۰).
فشار داخل شکمی یک پارامتر مهم و یک عامل پیشگویی کننده وضعیت فیزیولوژیکی بیمار است. در این رابطه مطالعه ای توسط مل برین و همکاران در سال ۲۰۰۳ در ICU داخلی بیمارستان استیونبرگ[۷۵] بلژیک با هدف بررسی تاثیر وضعیت بدن بر روی IAP و کمپلیانس دینامیک در بیماران تحت تهویه مکانیکی انجام شد. در ۱۰ بیمار تحت تهویه مکانیکی بستری در ICU در کل ۷۹ اندازه گیری IAP و کمپلیانس دینامیک در هر وضعیت مورد مطالعه ( سوپاین[۷۶] ، ترندلنبرگ[۷۷] ، عکس ترندلنبرگ و نشسته ) انجام شد. کمپلیانس دینامیک از طریق تقسیم حجم جاری بر تفاوت فشار پلاتو و PEEP محاسبه شد. آنالیز آماری داده ها بوسیله نرم افزار SPSS نسخه ۱۰ انجام شد و متغیرها بصورت میانگین ±انحراف معیار بیان شده است.
نسبت مرد به زن ۳ به ۲ ، متوسط BMI 4/5 ± ۳/۲۶ ، متوسط سن ۷/۱۵ ± ۵/۶۴ سال ، میانگین نمره APACHE II 5/10 ± ۳/۳۰ و متوسط SAPS II 1/11±۶/۵۹ ، متوسط نمره اختلال عملکرد چند ارگانی (MODS )[78] ۸/۳ ± ۳/۸ و متوسط نمره SOFA 6/3 ± ۷/۱۰ بود. تعداد اندازه گیری ها در هر بیمار ۴ ± ۹/۷ بود. متوسط IAP در وضعیت طاقباز ۹/۳±۸/۸ ، عکس ترندلنبرگ ۸/۴ ± ۳/۱۳ ، نشسته ۱/۱۶ ± ۱/۱۷ و در کل ۸/۶±۹/۱۰ بود . کمپلیانس دینامیک درطاقباز ۸/۱۸±۲/۴۰، عکس ترندلنبرگ ۱۸±۷/۳۹ ، نشسته ۶/۱۸ ± ۸/۳۶ و در کل ۸/۱۸ ± ۸/۳۸ گزارش شد. IAP به طور معنی داری در وضعیت عکس ترندلنبرگ و نشسته در مقابل طاقباز بالاتر و در برابر ترندلنبرگ در مقابل سوپاین پایین تر بدست آمد. (آنوای یک طرفه ۰۰۰۱/۰>P ) کمپلیانس دینامیک در وضعیت نشسته پایین ترین بود (P=NS) .
در ۵ بیمار با ۲۵< BMI (2/3 ± ۸/۳۰ BMI ) تاثیر BMI بر IAP در وضعیت نشسته در مقابل سوپاین به شکل معنی داری در مقایسه با تاثیر ۲۵>BMI (6/1 ± ۸/۲۱BMI ) 4/4 ± ۱/۱۰ در مقابل ۳/۳ ± ۸/۶ (۰۰۱/۰=P ) بیشتر بدست آمد. اما تاثیر BMI بر کمپلیانس دینامیمک بر عکس بود. ۳/۱۲± ۸/۶درمقابل ۶/۳۵ ± ۱/ ۲۱ (۰۲/۰=P )
نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که قرار دادن بیمار در وضعیت های مختلف بر روی IAP معنی دار می باشد. وضعیت نشسته به شکل معنی دار منجر به افزایش IAP و به شکل غیر معنی داری باعث کاهش کمپلیانس دینامیک می گردد. این اثرات بر روی IAP در بیماران چاق و نیز بروی کمپلیانس دینامیک در بیماران غیر چاق بیشتر است. همچنین می توان بیان نمود که قرار دادن بیمار مبتلاء به نارسایی حاد تنفسی در وضعیت نشسته ممکن است عملکرد ریوی را به دلیل افزایش حاد IAP بدتر نماید(۵۱).
از آنجاییکه اندازه گیری IAP در هر سنی حتی کودکان نیز از اهمیت ویژه ای برخوردار است مطالعه ای آینده نگر توسط اجیک[۷۹] و همکاران در مرکز انستیتوی دانشگاه لومالیندا [۸۰]جهت نیل به فرضیه پژوهش ” افزایش زاویه سر تخت باعث بالا رفتن IAP میگردد و کودکان دارای BMI بالاتر در معرض خطر IAP بالاتر می باشد. ” انجام گرفت. معیارهای ورود مطالعه شامل بیماران ۱۸ سال و کمتر پذیرش شده در بخش های ویژه کودکان ، تحت تهویه مکانیکی و دارای کاتتر ادراری داخل مثانه ای باشند ، بوده است. هر بیماریکه دستور توجهات ستون فقرات داشت از مطالعه خارج گردید. به این ترتیب تعداد ۷۷ کودک مورد مطالعه قرار گرفتند. برای اندازه گیری IAP کاتتر ادراری به کیت اندازه گیری IAP کودکان متصل شد و نقطه صفر ترانسدیوسر با سطح سمفیز پوبیس در هر بیمار هم سطح گردید.از نشانگر زاویه موجود در هر تخت برای اندازه گیری زاویه سر تخت استفاده شد. اندازه گیری IAP در زوایای صفر و ۳۰ درجه هر ۶ ساعت در طی یک دوره ۲۴ ساعته و یا تا زمانیکه بیمار اکستوبه گردد، ادامه پیدا کرد.
برای هر بیمار ۲ تا ۴ بار با توجه به طول مدت اتصال به تهویه مکانیکی IAP در وضعیت صفر و ۳۰ درجه اندازه گیری شد. سپس متوسط اختلاف IAP در دو وضعیت صفر و ۳۰ درجه برای هر بیمار محاسبه گردید. سن ، جنس ، وزن ، قد ، تشخیص بیماری ، BMI ، نمره خطر مرگ و میر کودکان III (PRISM ) [۸۱] و PEEP برای هر بیمار ثبت گردید. برای توصیف داده ها از آمار توصیفی شامل میانگین ، میانه و در صد استفاده شد. جهت بررسی تفاوت جنسیتی در IAP از آزمون تی ، جهت بررسی تفاوت IAP با تشخیص بیماری و BMI از آزمون Kruskal_wallis استفاده شد. ارتباط بین تفاوتIAP در وضعیت صفر و ۳۰ درجه با سن ، قد ، BMI ، PRISM III و PEEP از آزمون پیرسون و یا اسپیرمن[۸۲] استفاده گردید.
به این ترتیب ۸۱درصد بیمارا ن با تشخیص داخلی ، ۱۳ درصد جراحی و ۲/۵ درصد بیمار ترومایی پذیرش شده بودند. میانه نمره PRISM III 5 و میانه BMI 4/16 بود. دامنه IAP از صفر تا ۳۱ بود و در ۷/۱۳ درصد موارد ۱۲ میلیمتر جیوه و بیشتر ، در ۸/۳ درصد بیش از ۲۰ میلیمتر جیوه گزارش شد. در زاویه ۳۰ درجه ۹/۲۷ درصد موارد IAP 12 میلیمتر جیوه و بیشتر و در ۶/۶% بیش از ۲۰ میلیمتر جیوه دیده شد. متوسط و انحراف معیار IAP در صفر و ۳۰ درجه به ترتیب ۰۳/۴ ± ۳۹/۸ و ۰۲/۴± ۵۹/۱۰ بود.ارتباط بین IAP در صفر و ۳۰ درجه نشان داد که میانگین IAP در ۳۰ درجه در مقایسه با صفر درجه افزایش پیدا می کند. عوامل سن ، جنس و قد در وضعیت ۳۰ درجه در مقایسه با صفر درجه معنی دار نشان داده شد. جنس مونث در مقایسه با مذکر تفاوت میانگین بیشتری را نشان داد ( ۰۲/۰=P).بیماران مسن تر و قد بلندتر تفاوت میانگین IAP بالاتری داشتند (به ترتیب ۰۴۴/۰ و۲/۰ =P ) در حالیکه تشخیص بیماری ،در صد BMI ، PEEP ، نمره PRISM III و وزن در تفاوت IAP معنی دار یافت نشد. بعداز کنترل جنس ، سن وقد تفاوت IAP در صفر و ۳۰ درجه از نظر آماری معنی دار دیده شد (۰۲۶/۰=P ) .
این مطالعه نشان داد که IAP در وضعیت ۳۰ درجه در مقابل صفر درجه به شکل معنی داری افزایش پیدا می کند. اگرچه این تغییر ناچیز و در حد ۲۱/۲ میلیمتر جیوه بود اما در تعدادی از اندازه گیری ها ، این میزان افزایش باعث می شود که میزان IAP به ۱۲ میلیمتر جیوه برسد که بر طبق تعریف مرحله اول هیپرتانسیون داخل شکمی منظور میگردد. از طرفی در کودکان به دلیل پایین تر بودن متوسط فشار شریانی نسبت به بالغین ، در صورت افزایش سر تخت و بالا رفتن IAP میزان جریان خون شکمی کاهش پیدا می کند که ممکن است حتی منجر به نارسایی ارگانی گردد.از محدودیت های این مطالعه این بود که سطح آرامبخشی بیماران توسط پرستار و پزشک بالینی بیمار تعیین گردید نه توسط پژوهشگر و از معیار نمره دهی آرامبخشی استفاده نشد. نتیجه این پژوهش نشان داد که IAP در کودکان شدیداً بدحال به شکل معنی داری با افزایش سر تخت از صفر درجه به ۳۰ درجه افزایش پیدا خواهد کرد و بین BMI و IAP ارتباط معنی داری یافت نشد(۱۹).

روش پژوهش :
این فصل مشتمل بر مباحث روش پژوهش و ملاحظات اخلاقی است که در بخش روش پژوهش به مباحثی شامل: نوع پژوهش ، جامعه پژوهش ، نمونه پژوهش ، روش نمونه گیری ، واحد های مورد پژوهش ، محیط پژوهش ، ابزارگردآوری داده ها ، اعتبار و اعتماد علمی ، روش گردآوری وتجزیه و تحلیل داده ها پرداخته می شود.
نوع پژوهش :
این پژوهش یک مطالعه نیمه تجربی بوده که به مقایسه تغییرات فشار داخل شکمی در وضعیت صفر ، ۱۵ و ۳۰ درجه سر تخت در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه مرکز آموزشی – درمانی منتخب شهر رشت می پردازد.
جامعه مورد پژوهش :
جامعه مورد پژوهش در این مطالعه ، کلیه بیماران بستری در بخش های آی سی یو اعصاب و آی سی یو جنرال مرکز آموزشی درمانی شهر رشت می باشد.
نمونه پژوهش :
نمونه پژوهش در این مطالعه را بیماران بستری در بخش های آی سی یو جنرال و آی سی یو اعصاب مرکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت تشکیل می دهند که به روش تدریجی و پس از بررسی معیارهای ورود به پژوهش انتخاب شده اند.
روش نمونه گیری :
حجم نمونه لازم جهت مطالعه با نظر مشاور آمار ، براساس نتیجه مطالعه چتام و همکاران (۲۰۰۹) با اطمینان ۹۵% وقدرت آزمون ۸۰% بر حسب فرمول نمونه گیری پایین، و انحراف معیار ۳/۵ ،۹/۵ و میانگین ۲/۱۰ و ۰/۱۴ تعداد۳۰ نفر تعیین گردید . به جهت در نظر گرفتن ارتباط این تغییرات با متغیر های مداخله گر و زمینه ای مثل سن ، جنس ، BMI ، تشخیص بیماری ، مد دستگاه ، طول مدت بستری ، نمره SOFA و متغیر فشارهای تنفسی و فشارهای شریانی به حجم نمونه مورد نظر به ازای هر متغیر ۵ نمونه اضافه شد که در نهایت تعداد نمونه ۷۶ نفر تعیین گردید.
= ۳۰
۳ /۵ S1:
S2 : ۹/۵ μ۱: ۲/۱۰
۱۴ :۲μ ۲۸/۱ : Z1-β
۹/۱ : Z1- α/۲

موضوعات: بدون موضوع  لینک ثابت


فرم در حال بارگذاری ...