شاید سختی رقابت و غلبه بر پیچیدگی های بازار با جلب همدلی و رضایت مشتریان بسیار ساده خواهد شد و این یعنی موقعیتی که همه سازمانها و شرکت ها به دنبال آن می باشند یعنی سهم بازار بیشتر و حاصل اقتصادی بالاتر، اما جذب این همدلی و تامین رضایت مشتریان نیازمند استراتژی، برنامه ریزی و کاربرد تکنیک ها و مدل های عملیاتی کارآمد می باشد که می بایست از اساسی ترین امور سازمان ها و شرکت ها باشد.
در سال های اخیر، توجه زیادی به نیاز های مشتریان در رابطه با سطوح کیفیت خدمات شده است. سطوح بالای ارائه خدمت به مشترکان به عنوان ابزاری در جهت نیل به مزیت های رقابتی استفاده می شود. و خدماتی دارای کیفیت است که بتواند نیازها و خواسته های مشتریان با آنچه که مشترکان خواهان آنند و به آن علاقه دارند و آنچه که احساس می کنند ارائه دهنده خدمات باید به آنها عرضه کند، در ارتباط است.
بنابراین کیفیت را مشتری قضاوت و تعیین می کند. اگر خدماتی انتظارات مشتریان را برآورده کند و یا فراتر و مطلوبتر از آن باشد، دارای کیفیت است . بسیاری از صاحبنظران در مورد اجزای تشکیل دهنده کیفیت خدمات اظهار نظر کرده اند. عوامل مشترکی که این افراد به آنها اشاره کرده اند، عبارتند از:

- کیفیت فرایند یا کیفیت عملیاتی . عبارت است از کیفیت فرایند ها و رویه های تولید و ارائه خدمات به مشتریان . با توجه به ماهیت همزمانی تولید و مصرف خدمات ، کیفیت خدمات اغلب در جریان انجام خدمات ارزیابی می شود .
- کیفیت ستاده یا کیفیت فنی بعد از ارائه و شکل گیری خدمات ارزیابی می شود . ستاده آن چیزی است که مشتری از سازمان خدماتی دریافت می کند یا چیزی که بعد از پایان تعاملات برای مشتری باقی می ماند.
- کیفیت فیزیکی عبارت است از محصولات یا حمایت ها و پشتیبانی هایی که از محصولات و خدمات به عمل می آید .
- کیفیت تعاملات به رابطه و تعامل بین مشتری و ارائه دهنده خدمات اشاره دارد .تعاملات ممکن است به شیوه های مختلفی باشند .
- کیفیت سازمان به تصویر و ادراک عمومی از سازمان اشاره دارد . کیفیت سازمان یک جنبه ناملموس از کیفیت است . پس، برداشت و تصویر کلی از کیفیت سازمان شاید بر مبنای تمامی عوامل مذکور بالا صورت گیرد .
بدین منظور شرکت مخابرات استان مازندران به عنوان یکی از مراکزی که جمع کثیری از مردم در شبانه روز چندین بار به نوعی با خدمات آن در ارتباطند، نیز نیازمند شناسایی خواسته های مشتریان خود در بازار رقابتی امروز می باشد. در این مسیر اولین قدم شناسایی مفاهیم مرتبط با مشتریان واجرای توسعه خدمات نوین ارتباطی ومخابراتی برای راه حل چالش ها و شکاف ها، روش های تعیین نیازها و خواسته ها، روش های اندازه گیری رضایتمندی آنان و راهکارهای بهبود آن است که در این پژوهش به آنها پرداخته می شود.
2-1-4- مفهوم رضایت مشتری
رضایت مشتری از جمله اقدامات داخلی سازمان ها محسوب می شود که نمود جهت گیری ها به سمت ارضای خواسته های مشتری است و جهت ارتقای کیفیت محصولات، خدمات را نشان می دهد.
به نظر ژوران رضایت مشتری حالتی است که مشتری احساس می کند که ویژگی های محصول منطبق بر احساسات اوست. نا رضایتی نیز حالتی است که در آن نواقص و معایب محصول موجب ناراحتی، شکایت و انتقاد مشتری می شود.
در یک تعریف، رضایت مشتری حالت و واکنشی است که مصرف کننده و مشتری از مصرف یا خرید محصول ابراز می کند.
لینگفیلد، رضایت مشتری را از لحاظ روان شناختی، احساسی می داند که در نتیجه مقایسه بین محصولات دریافت شده با نیازها و خواسته های مشتریان و انتظارات اجتماعی در رابطه با محصول حاصل می شود.
بنابر تعریف راپ، رضایت مشتری به عنوان یک دیدگاه فردی تعریف می شود که از انجام مقایسه های دائمی بین عملکرد واقعی سازمان و عملکرد مورد انتظار مشتری ناشی می شود.
تاپفر بیان می دارد که رضایتمندی مشتری به نوع فعالیت تجاری یک سازمان یا به موقعیت سازمان در بازار بستگی ندارد بلکه به توانایی و قابلیت سازمان در تامین کیفیت مورد انتظار مشتری بستگی دارد.
ریچارد الیور اعتقاد دارد که رضایتمندی مشتری یا عدم رضایت او از تفاوت بین انتظارات مشتری و کیفیتی که او دریافت کرده است حاصل می شود. به این ترتیب برای اندازه گیری رضایت مشتری می توان از رابطه زیر استفاده کرد:
رضایت مشتری= استنباط مشتری از کیفیت = انتظارات مشتری
در نظریه بازاریابی بر مبنای مشتری گرایی در دهه ی 1960 هدف تمرکز بر شناسایی خواسته های یک گروه از مشتریان و سپس بیشینه سازی میزان رضایت آنان از طریق عرضه محصولات یا خدمات مناسب مطرح شده بود.
مطابق این رویکرد، رضایت مشتری هدف نهایی اقدامات بازاریابی سازمان می باشد. متاسفانه به نظر می رسد که در دهه ی 1990 بازاریابان در راستای تحقق اصل مشتری گرایی به نوعی نزدیک بینی دچار گشته و به جای تمرکز بر تامین منافع مشتری، توجه خود را بر مشخصات فیزیکی محصولات عرضه شده معطوف کرده اند.
هرجا که که این جهت گیری نادرست وجود داشته باشد احتمال دارد که رضایت مشتری اولویت اصلی خود را در میان سیاست های کلیدی سازمان از دست بدهد. به طوری که یکی از بزرگان صنعت خودرو ، هنری رویس، مؤسس کارخانجات خودروسازی رولز- رویس که کیفیت محصولاتش زبانزد خاص و عام است در سال 1906 طی بیاناتی پایبندی سازمانش را به اصل رضایت مشتری اینگونه اعلام کرد:
“رغبت و اشتیاق ما برای جلب رضایت مشتری در شرکت خودرو سازی رولز-رویس در لحظه ای که مشتری، خودرو را خریداری نموده و سند آن را تحویل می گیرد پایان نمی پذیرد. هدف نهایی ما آن است که خریدار محصولات رولز- رویس در حین استفاده از خودرو، رضایتمندی را هر لحظه بیشتر از لحظه قبل با تمام وجود احساس کند.”
فلسفه به حداكثر رساندن رضايت مشتري،  برد- برد:
رضايتمندي مشتريان، تأثيري شگرف بر حيات حال و آينده يك سازمان خواهد داشت. اشلسينگر و هسكيت (1991) با ارايه يك نظريه تحت عنوان «چرخه خدمت مطلوب » اعتقاد خويش را مبني بر وجود رابطه ما بين مشتريان رضايتمند و كاركنان رضايتمند در سازمان  به  صراحت  بيان  كرده اند (شكل  1-4-1) را ملاحظه  نماييد.
شكل 1-4-1: چرخه  خدمت  مطلوب

مطابق  نظريه  مذكور، احساس  رضايتمندي، موجب  افزايش  آستانه  تحمل  براي  پرداخت  بهاي  بيشتر در قبال  محصول  مورد نياز خواهد شد كه  مي توان  از اين  طريق، ميزان  مزايا و سطح  دستمزد پرداختي  به كاركنان سازمان را افزايش  داد. اين  امر، خروج  و جايگزيني  نيروهاي  كار را كاهش  مي دهد. علاوه  برتأمين  رضايت  شغلي  كاركنان و بهبود روحيه كاري، احتمال  تأمين  رضايت  مشتري  نيز بيشتر مي گردد. سازماني  كه  اين  فلسفه  را دنبال  مي نمايد، موفق تر و در نهايت  داراي  سود بيشتري  مي شود. در اين  وضعيت  منافع  كاركنان، مشتريان  و صاحبان  سازمان  تأمين  مي شود، فلذا وضعيت   برد ـ برد حاكم  مي گردد. اگرچه  به  عقيده  تعدادي  از منتقدان، تئوري  چرخه  خدمت  مطلوب  به  دور از واقعيت و بر مبناي  شرايطي  كاملاً آرماني  عنوان  شده  است، ولي  با وجود اين  هدف  ارزشمندي  است  كه  بايد دنبال  شود. اصلي ترين  انتقاد در اين  زمينه  رابطه  مفروض  ميان  رضايت  كاركنان  و رضايت  مشتري  را مورد ترديد قرارمي دهد. به  نظر اغلب  ما، رفتارهايي كه منجر به  حداكثر رساندن  رضايت كاركنان مي شود، مي تواند رضايت  مشتريان  را كاهش  دهد. به  اعتقاد متخصصين  منابع  انساني  از جمله  دكتر بن  اشنايدر (2000)، حمايت  كامل  از كاركنان  و توانمندسازي  آنان  از طــريق  روش هايي  اجرايي  مناسب (جهت درك و پذيرش هر چه بهتر سياست ها و كاركردهاي مدون سازمان، در راستاي ارايه  خدمات مطلوب به مشتريان) بهترين رويكرد براي حفظ تعادل ميان رضايت كاركنان و رضايت مشتري  مي باشد.
روش های اندازه گیری رضایت مشتری
برای اینکه یک سازمان قادر باشد اندازه گیری رضایت مشتری را انجام دهد باید مدل و روشی در این رابطه طرح ریزی نماید، به نحوی که از زیر بنای نظری مستحکم و ساخت یافته ای برخوردار باشد و شاخص هایی برای این منظور تنظیم نماید تا بتواند با بهره گرفتن از ان به اندازه گیری و ارزیابی بپردازد.
شكل 1-4-2: روش اندازه گیری رضایت مشتری
مدل ها و الگوهای مختلف از سوی محققان علوم مدیریت کیفیت و دانشمندان علوم اقتصادی و بازاریابی برای اندازه گیری رضایت مشتری را می توان به دو دسته مانند (شکل1-4-2)تقسیم کرد:
روش های عینی:
این روش ها از طریق اندازه گیری شاخص هایی که همبستگی قوی با رضایت مشتریان دارند به طور غیر مستقیم به اندازه گیری رضایت مشتریان می پردازند. به علت شک و تردید در اعتبار و صحت این روش ها، از این روش ها کمتر استفاده می شود.
روش های نظری یا مفهومی:
در این روش ها به طور مستقیم از نظرات مشتریان دراندازه گیری میزان رضایت مشتریان استفاده می شود. بنابراین این روش ها اعتبار بیشتری نسبت به روش های عینی دارند.
مدل های اندازه گیری رضایت مشتری
مدل کانو:
در اواخر دهه 70 قرن بیستم دکتر نوریاکی کانو از دانشکده ریکا در توکیو و یکی از برجسته ترین صاحب نظران علم مدیریت کیفیت مدلی را مطرح کرد که امروزه در اکثر الگوهای رضایت مشتریان مورد استفاده قرار می گیرد. در حالی که بسیاری از تعریفات قبلی کیفیت تک بعدی بود، وی در مدل خود نیازمندی های مشتریان و یا به عبارت دیگر خصوصیات کیفی محصولات را به سه دسته تقسیم کرد و هر سه نوع نیازمندی را در یک نمودار دوبعدی نمایش داد.
دو بعد به صورت زیر بودند:
1- مرحله ای که محصول یا کار عمل می کند.
2- مرحله ای که استفاده کننده از آن راضی است.
مقایسه پارامترهای کیفیت عملکرد و رضایت استفاده کننده در جدول دو محوری، این را نشان داد که تعریف کیفیت بسیار پیچیده تر و کلی نگرانه تر است. ارتباط کیفیت در دو محور، سه تعریف منحصر به فرد از کیفیت را به دکتر کانو نشان داد که شامل کیفیت اساسی کیفیت عملکردی و کیفیت انگیزشی است.
(شکل 1-4-3)
شكل 1-4-3 : مدل کانو
محور عمودی میزان رضایت و یا خشنودی مشتری و محور افقی میزان ارائه الزام کیفی مورد نظر مشتری را نشان می دهد. بالاترین و پایین ترین نقطه از محور عمودی نمودار به ترتیب بیانگر نهایت رضایت مشتریان و عدم رضایت مشتریان است. محل تلاقی محور افقی و عمودی بیانگر جایی است که مشتری در حالت تعادل از نظر رضایت و عدم رضایت قرار دارد.
سمت راست محور افقی بیانگر جایی است که الزام کیفی مورد انتظار به طور کامل عرضه شده است و سمت چپ محور افقی نقطه ارائه محصولی است که خصوصیات مورد انتظار را ندارد و الزام کیفی مورد انتظار به هیچ عنوان در محصول یا خدمت لحاظ نشده است.
کاربردهای مدل کانو:
مدل کانو موارد زیر را در بر دارد:
- رضایت مشتریان بزرگترین ارتباط و وابستگی را به این مدل دارد.
- اين مدل بيشترين سهم را در بودجه تحقيقاتي بازار دارد.

ترنر و ریسینگر (۱۹۹۹) روابط بین اهمیت خصوصیات مقصد و انتظارات گردشگران ژاپنی در حین ورود را مشخص کردند. آنها معتقدند که مطالعه رضایت از خصوصیات مقصد باید براساس مقایسه انتظارات گردشگران در حین ورود در مقابل رضایت گردشگران در حال خروج انجام پذیرد (Turner & Reisinger, 1999).
اکثر محققان از جمله پاراسورامان و همکاران (۱۹۸۵) با این نظر موافق هستند که، رضایتمندی از تفاوت بین انتظارات و ادراکات حاصل می­ شود (A. Parasuraman, Zeithaml, V. A., & Berry, L. L., 1985). براساس نظر هوگ (۱۹۹۱)، تناسب بهینه بین انتظارات افراد و محیط زمانی روی می­دهد که خصوصیات محیط با نگرش­ها و ارزش­های اعتقادی افراد متجانس باشد (Hughes, 1991).
دل بوسکو و همکاران (۲۰۰۸)، در پژوهشی با عنوان چارچوبی برای انتظارات گردشگران، دریافتند که تجربه گذشته، تصویر ذهنی، ارتباطات خارجی و تبلیغات دهان به دهان عامل شکل گیری انتظارات از یک مقصد است و تصویر مهمترین عامل شکل گیری انتظارات از یک مقصد است (I. R. g. del Bosque, Martı´n, Collado, & de los Salmones, 2008).

آکسو و همکاران (۲۰۱۰) نیز به مقایسه انتظارات و رضایتمندی گردشگران در منظقه آنتالیا ترکیه پرداختند. به این نتیجه رسیدندکه ویژگی های آنتالیا، انتظارات گردشگران را برآورده کرده است. همچنین این منطقه برای گذران تعطیلات خانوادگی و تفریحی بسیار مناسب است و نتایج آن برای توسعه مناطق گردشگری ترکیه بسیار مهم تلقی گردید (Aksu, Tarcan İçigen, & Ehtiyar, 2010).
لانگ و لیو (۲۰۱۲)، در مطالعه انتظارات و اولویت­های گردشگران چینی در نیوزیلند به عنوان یک مقصد گردشگری، تاکید کردند که فهمیدن و درک انتظارات و اولویت­های گردشگران در برنامه ریزی و بازاریابی استراتژیک بسیار حائز اهمیت است و اولین مرحله در ارائه خدمات با کیفیت و فراهم کردن بهترین تجربه سفر برای گردشگران چینی است (Long & Liu, 2012).
۲-۷- چارچوب کلان نظری تحقیق
محقق پس از مطالعه منابع فارسی و لاتین در ارتباط با تحقیق پیش­رو و بررسی ادبیات و مدل­های مفهومی ذکر شده، ابعاد متناسب با زمینه تحقیق را استخراج کرده و در چارچوب نظری تحقیق استفاده کرده است. در این تحقیق، محقق ابعاد اصلی از انتظارات گردشگران، را که برگرفته از مدل­های لانگ و لیو (۲۰۱۲)، ترن ثی ای کم (۲۰۱۱)، ترنر و ریسینگر (۱۹۹۹) می باشد را ارائه کرده است (جدول ۳-۲).
جدول ۲-۳- ابعاد اصلی از انتظارات گردشگران، برگرفته از ترنر و ریسینگر (۱۹۹۹)، ترن ثی ای کم (۲۰۱۱)، لانگ و لیو (۲۰۱۲).

نقش وصف آگاهانه بودن در تأثیر رضایت
طرح مطلب
رضایت الزاماً با آگاهی در ارتباط است؛ چراکه صحت رضایت منوط به اطلاعاتی است که در دسترس است.^[۳۴۳] پزشک باید اطلاعات مورد نیاز بیمار را برای تصمیم گیری صحیح^[۳۴۴] در اختیار وی قرار دهد؛ اغلب از عبارت اخذ رضایت آگاهانه^[۳۴۵] برای بیان این وظیفه قانونی، یعنی افشاء اطلاعات مربوط به ماهیت، خطرات و منافع احتمالی درمان، استفاده می شود.^[۳۴۶] رضایت آگاهانه رضایتی است که در نتیجه ی ارائه ی یک رشته اطلاعات خاص، راجع به نوع درمان و پیامد های آن به بیمار، حاصل می شود و در حقوق پزشکی این نوع رضایت مؤثر است رضایت واقعی زمانی حاصل می شود که بیمار کاملاً از عمل مورد نظر آگاه شود.^[۳۴۷] بالعکس، رضایتی که از روی نا آگاهی و ناشی از اطلاعات ناقص و یا اشتباه باشد، فاقد اعتبار لازم^[۳۴۸] خواهد بود. وظیفه آگاه سازی بیماران در نوشته های حقوقی و اخلاق پزشکی تحت عناوین متفاوتی از قبیل افشای اطلاعات، آشکارسازی، حقیقت گویی و… مورد تأکید قرار گرفته و آنچه مطالعه ی این نوشته ها به وضوح به دست می دهد، آن است که در دهه های اخیر، در حوزه ی اخلاق پزشکی، مقوله ی آگاهی دادن به بیمار، از جایگاه و اهمیت ویژه ای برخوردار شده است. این پیشرفت، با انگیزه ی حفظ حق خودمختاری بیمار در موضوعات درمانی، مرهون نگاه متفاوتی است به انسان، به عنوان موجودی مستقل، دارای اختیار و حاکم بر سرنوشت خویش.

با توجه به مطالب فوق و اینکه اعتبار رضایت، مرهون آگاهانه بودن آن است و اینکه الزام اخلاقی و قانونی پزشک به ارائه ی اطلاعات، به واقع، تضمینی است برای حقوق بیمار؛ از این رو، بخشی از این تحقیق، به حق آگاهی بیمار اختصاص یافته است.
فصل اول
ضرورت آگاه سازی، مبانی، مستندات و قلمرو اصل آگاهی بیمار
این فصل در چهار مبحث ارائه شده است:
مبحث اول: ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
مبحث دوم: مبانی اصل اگاهی بیمار
مبحث سوم: مستندات حقوقی اصل آگاهی
مبحث چهارم: قلمرو اصل آگاهی؛ در این مبحث از استثنائات اصل آگاهی و موانعی که بر سر راه آگاه سازی بیمار وجود دارد، سخن خواهیم گفت.
مبحث اول ـ ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
گفتار اول ـ ضرورت آگاه سازی
هریک از ما در زندگی حقّ گزینش داریم و چنانچه آگاهانه به گزینش نپردازیم، بهای آن را خواهیم پرداخت.^[۳۴۹]
حق آگاهی بیمار را باید به عنوان یک اصل که پیش شرط و لازمه ی یک رضایت سالم و معتبر است در نظر گرفت و از سوی دیگر تکلیف آگاه سازی بیمار قرار دارد که از مهمترین و پیچیده ترین مسؤولیت های اخلاقی و قانونی پزشکان، پیش از شروع یک دوره ی درمان و حتی پس از آن است؛ کوتاهی در وظیفه افشاء اطلاعات کافی و دقیق، نوعی قصور پزشکی تلقی می شود و بیمار می تواند برای خسارت وارده اقامه ی دعوی نماید.
آگاهی از چگونگی اقدام پزشک و اطّلاع از عوارض احتمالی آن و بسیاری موارد مربوط به درمان، حقّ بیمار است؛ در واقع حقّ بیمار است که از اطلاعات مهمی که پزشک راجع به آن ها می داند، با خبر باشد. پزشک بر اساس اصل احترام به خودمختاری انسان ها حقایق را برای بیماران خود بازگو می کند و لازمه ی اصل احترام به اتونومی افراد که در جای خود مورد بررسی قرار گرفت، آن است که پزشک، اطّلاعات کافی را برای انتخاب آگاهانه ی بیمار در اختیار وی قرار دهد و تصمیمات آگاهانه ی بیمار را محترم شمارد. آنچه بیماران به واقع می خواهند آن است که از وضعیّت پزشکی خود مطّلع شده و در تصمیم گیری های درمانی، آگاهانه درگیر شوند.^[۳۵۰] اگرچه طبق آمارها ۹۶ درصد سرویس های جراحی به صورت روتین بیماران را آگاه می کنند و اطّلاعات لازم را در اختیارشان قرار می دهند، اما کمتر از ۵۰ درصد پزشکان برای اقدامات جایگزین، همچون آزمایش های خونی یا رادیولوژی های تشخیصی، از بیماران خود، رضایت مبتنی بر آگاهی کسب می کنند.^[۳۵۱]
زمانی که پزشکی معالجه و درمان یک بیمار را پذیرفته است، باید لوازم و تبعات آن را نیز بپذیرد. یکی از این لوازم، بی شک، دادن اطلاعات دقیق و صحیح به بیمار در خصوص عملیات پزشکی و تبعات آن می باشد؛ پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به تن و روان وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، هزینه ی اقدام پزشکی پیشنهادی و عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او بتواند با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به جسم وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. دکترین رضایت آگاهانه بر این مفهوم تکیه دارد که انتقال اطلاعات کامل و دقیق از سوی پزشک و آگاهی از ریسک ها و تبعات عملیات پزشکی، بیمار را قادر می سازد که تصمیمی مبتنی بر آگاهی اتخاذ کرده و با رضایت مؤثر در راه درمان گام بردارد؛ این نظریه، ابتدائاً از آمریکا شروع شد^[۳۵۲] و بعدها به تدریج مورد پذیرش برخی از کشورهای اروپایی قرار گرفت. امروزه حقّ رضایت بر پایه ی آگاهی، در نظام های حقوقی، جایگاه ویژه ای یافته و حقّ آگاهی بیمار، پایه و اساس قانونی و قراردادی پیدا کرده است. وظیفه آگاهی دادن به بیمار در کنوانسیون های بین المللی، قوانین اساسی کشورها، قوانین خاص (مانند قوانین مربوط به اهداء اعضاء، قوانین مربوط به سقط جنین، قوانین مربوط به بیماری های خاص، قوانین مربوط به آزمایش و پژوهش بر روی انسان ها و قوانین دیگری از این دست) و مقرّرات کلّی قوانین مدنی، جزایی و اداری، در نظام های مختلف حقوقی پیش بینی شده است که به موجب آنها پزشک ملزم است بیمار را از وضعیّت خود آگاه کند و رضایت وی را بر اساس این آگاهی اخذ نماید. این تعهد حقوقی ـ اخلاقی پزشک، زاییده ی اعتقاد به این امر است که بدین طریق منافع درمانی بیمار به بهترین نحو تأمین خواهد شد؛^[۳۵۳] به علاوه در برخی نظام های حقوقی، رابطه بین پزشک و بیمار، ماهیتاً یک رابطه قراردادی است؛ این قرارداد ممکن است به طرفیت پزشک و خود بیمار یا افراد دیگری مثلاً والدین یا فرزندان به نیابت از طرف بیمار وی منعقد گردد. در این قرارداد نیز مانند دیگر قراردادها قصد و رضایت طرفین یکی از مهمترین ارکان و از جمله عناصر اساسی عقد است و یکی از جلوه های اساسی وجود توافق میان طرفین آن است که طرفین با رضایت، به قرارداد تن داده باشند و قصد ایجاد یک رابطه و تعهد را داشته باشند. از طرفی قصد انعقاد قرارداد باید آزادانه و با آگاهی کامل از آنچه مورد توافق قرار گرفته است باشد؛ به ویژه بیمار باید بر آنچه که توافق نموده علم کافی داشته باشد. بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اقدامات پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها تصمیم بگیرد؛ همین قرارداد است که اساس حقّ دستیابی به آگاهی را تشکیل می دهد؛ به عبارت دیگر تعهّد آگاه سازی، از این نوع رابطه نشأت می گیرد؛ رابطه قراردادی بخصوص در جایی نمود پیدا می کند که بیمار در برابر درمان، هزینه ای را می پردازد که در اکثر موارد نیز همین گونه است. گفته می شود در این رابطه، تعهّدات پزشک، از جمله تعهّد به آگاه سازی بیمار، می تواند به عنوان شرط ضمن عقد تلقّی شود. به طور کلی، امروزه، در این گونه نظام های حقوقی، زمانی که بیمار صراحتاً می خواهد که از بیماری خود آگاه شود، پزشک اصولاً ملزم به ارائه ی اطلاعات می شود؛ مثلاً طبق قوانین فرانسه، رضایت بیمار، باید آگاهانه و آزادانه باشد؛ بنابراین پزشک باید بیمار را از وضعیت سلامت خود و خطرات و اثرات احتمالی درمان یا عمل جراحی، آگاه کند.^[۳۵۴] در مقابل، چنانچه رابطه، غیر قراردادی فرض شود، حق آگاهی بیمار، به عنوان بخشی از تعهّدات عمومی پزشک نسبت به بیمار در نظر گرفته می شود که از قانون یا رویّه ی قضایی نظام های حقوقی نشأت می گیرد؛ برای مثال در استرالیا، تأکید رویه ی قضایی بر آن است که پزشکان به طور صحیح، اطلاعات مربوط به خطرات و ریسک درمان را در اختیار بیماران قرار دهند.^[۳۵۵] طبق توصیه ی انجمن پزشکی کانادا پزشک باید اطلاعاتی را که از دیدگاه بیماران برای تصمیم گیری آنها راجع به درمان اهمیت دارد، به صورتی که قابل فهم باشد، برای آنها بیان کند و نیز نظر انجمن عمومی پزشکان امریکا بر این است که بیماران حق دارند در مورد وضعیت خود و اقدامات درمانی در دسترس، آگاه شوند؛ به علاوه در ایالات متحده، آگاه سازی، یک عامل مؤثر در ارتباط میان پزشک و بیمار محسوب می شود و از مهم ترین بخش های اخلاق پزشکی است.^[۳۵۶] سیاست کلی انجمن های پزشکی و سایر سازمان های مشابه نیز اخذ رضایت معتبر از بیمار است و ارائه ی اطلاعات به بیمار، رکن اساسی اعتبار رضایت اخذ شده می باشد.^[۳۵۷] نمونه هایی از این سازمان ها عبارتند از کمیته ی منطقه ای^[۳۵۸]، سازمان ملل متحد^[۳۵۹]، مجمع جهانی پزشکی^[۳۶۰] و سازمان بین المللی استاندارد^[۳۶۱]. در نظام حقوقی ایران، حقّ آگاهی بیمار، در منشور حقوق بیماران به طور اجمال پذیرفته شده است؛ اما در این زمینه نقص قانونگذاری به وضوح مشاهده می شود.
“بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اعمال جراحی یا درمان پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها بتواند تصمیم بگیرد.”^[۳۶۲] به همین دلیل ارائه ی اطلاعات از سوی پزشک نه تنها برای حفظ استقلال بیمار لازم است، بلکه برای حمایت حقوقی بیمار و پزشک نیز تعیین کننده است؛ به علاوه نحوه ی ارتباط میان پزشک و بیمار، همیشه یک عامل تأثیرگذار بر موفقیت پزشک در اقدام پزشکی بوده است^[۳۶۳] و آگاه سازی وسیله ای مناسب و ضروری برای پزشک است که با بیمار بهترین ارتباط ممکن را برقرار کند و از احتمال شکایت های بعدی بکاهد. در فقه امامیه نیز بر لزوم آگاهانه بودن رضایت تأکید شده است و گفته اند ضامن نبودن پزشک به وسیله ی نصب اطلاعیه ی در محل درمان یا اعلام در رسانه ها ثابت نمی شود بلکه خود بیمار یا ولیّ ِاو پس از آگاهی از کیفیت درمان، شرط عدم درمان را به صورت کتبی و شفاهی قبول می کند. چنانچه شرط از روی اضطرار و ناچاری باشد، اشکال ندارد ولی اگر از روی اجبار و اکراه باشد، پزشک ضامن است.^[۳۶۴]
اما به تعبیر یکی از نویسندگان “قوانین مربوط به رضایت آگاهانه از یک نظام حقوقی به نظامی دیگر متفاوت است و حتی در سطح اصول و معیارهای اساسی و بنیادین، در یک مفهوم جهانی، نگرش حقوقی واحدی نسبت به موضوع وجود ندارد.”^[۳۶۵] برای مثال در برخی کشورها اساساً حق آگاهی برای بیماران پذیرفته نشده است؛ مثلاً در کشور چک اسلواکی به طورکلی پزشک، الزامی به ارائه ی اطلاعات به صورت کامل ندارد و در صورتی که منافع بیمار ایجاب کند، آن هم، بنا به صلاحدید و تشخیص پزشک، اطلاعات ارائه می شود؛ برعکس در قوانین برخی کشورها مانند یونان، هیچ گونه مورد استثنائی دیده نمی شود و پزشک تحت هر شرایط، باید بر اساس نظرِ خود فرد تصمیم گیری کند.^[۳۶۶]
به دیگر سخن رضایت واقعی بیمار، رضایتی مبتنی بر اطلاعات کافی و دقیقِ مبادله شده میان پزشک و بیمار است؛ شاغلین حرف پزشکی مکلفند بیماران را در خصوص ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی در نظر گرفته برای درمان و نیز خطرات و عواقب احتمالی آن، آگاه کنند. این اطلاعات از آن جهت لازم و ضروری است که بیمار را قادر می سازد تا در مورد موافقت یا عدم موافقت با اقدام پزشکی پیشنهادی تصمیم منطقی، درست و متناسب با شرایط خاصّ ِخود، اتخاذ کند. این اصل از اصول بدیهی در بسیاری از سیستم های حقوقی در سراسر جهان است؛ حتی در کشورهای کوچکی همچون لوگزامبورگ (ماده ۸ و ۳۸ قانون اخلاق پزشکی) در این زمینه قانونگذاری شده است و در حقوق نوشته ی فرانسوی چشم گیرترین تحول در زمینه ی گسترش تعهد به دادن اطلاعات در روابط بین بیمار و پزشک بوده است^[۳۶۷]. با توجه به وضعیت فوق به نظر می رسد که در کشور ما نیز علیرغم وجود قوانین پراکنده، ضرورت قانونگذاری منسجم در این زمینه تا حد زیادی احساس می شود.
هدف تعهد پزشک به اطلاع رسانی را می توان تصدیق و تضمین استقلال و آزادی اراده و انتخاب بیمار به عنوان یک حق اساسی وی و رد قیم مآبی پزشکی از یک سو و تشویق بیمار به تصمیم گیری منطقی براساس ارزیابی منافع، مزایا، ضررها و ریسک های عملیات پزشکی پیشنهادی به منظور انتخاب یا رد آن از سوی دیگر عنوان کرد. از آنجا که تشخیص بیماری و نحوه ی معالجه ی آن یک موضوع کاملاً تخصصی است، بر عهده ی طرف آگاه (پزشک) است که اطلاعات کامل و صحیح را در این خصوص در اختیار بیمار قرار دهد؛ به علاوه تحولات فن آوری و توسعه ی مهارت ها موجب پیچیدگی روابط در این عرصه شده، اهمیت انتقال اطلاعات مناسب را به مراتب افزایش داده و اطلاع رسانی به بیمار را از جمله ی شاخص ترین تعهدات پزشک در برابر بیمار قرار داده است.
حق آگاهی بیماران، در شرایطی، اهمیت و ضرورت بیشتری پیدا می کند؛ مثلاً زمانی که روش درمان، اثرات و عوارض جانبی قابل توجهی دارد؛ در بیماری های مسری که اقدامات پیشگیرانه باید انجام شود؛ وقتی اطلاعات اهمیت حیاتی برای زندگی بیمار دارد( اثر خواب آلودگی دارو بر صلاحیت رانندگی بیمار)؛ چنانچه هدف از اقدام پزشکی درمان نباشد (در جراحی های زیبایی) و یا در مواردی که پزشک نمی تواند به جای بیمار و برای او تصمیم بگیرد.^[۳۶۸]
با توجه به مطالب فوق می توان چنین نتیجه گرفت که در واقع رضایت، زمانی آگاهانه تلقی می شود که طرفی که رضایت می دهد (بیمار):
اولاً: آگاهی و اطلاع کافی و دقیق از ماهیت، نوع و دامنه ی ریسک و خطر داشته باشد.
ثانیاً: اطلاعات فوق را بفهمد و درک کند. بدین منظور اطلاعات باید در حد ممکن قابل فهم، روشن و خالی از ابهام باشد.
گفتار دوم ـ ضمانت اجرای عدم اطلاع رسانی
الف ـ مسؤولیت پزشک
از آنچه گفته شد معلوم گردید که اطلاع رسانی به بیمار از جمله شاخص ترین تعهدات پزشک می باشد و مسلماً کوتاهی پزشک در این وظیفه نوعی تقصیر حرفه ای محسوب شده و نهایتاً مسؤولیت پزشک را در پی دارد؛^[۳۶۹] از این رو نقش رضایت آگاهانه و مبتنی بر اطلاعات کامل در رفع مسؤولیت پزشک غیر قابل انکار است.
وجود رضایت آگاهانه در اثبات اینکه اقدامات پزشکی، قانونی و موجه بوده است اهمیت بسزایی دارد و می تواند مبنایی برای توجیه رهایی پزشک از مسؤولیت باشد؛ در خصوص مسؤولیت عدم ارائه ی آگاهی، پزشکی که به تکلیف قانونی و یا قراردادی خود عمل نمی کند، در معرض اتهام قصور پزشکی و یا تعدی به حقوق بیماران است و ممکن است از سوی بیمار مورد تعقیب قرار گیرد.
در آن دسته از نظام های حقوقی که رابطه بیمار و پزشک، قراردادی فرض می شود، مانند فرانسه و نیز به موجب قاعده ی عدم امکان جمع مسؤولیت ها ^[۳۷۰]بیمار می تواند تنها از باب مسؤولیت قراردادی به پزشک مراجعه کند؛ اما در سایر نظام های حقوقی مانند انگلیس، رابطه پزشک و بیمار به هر دو عنوان قراردادی و غیر قراردادی منسوب می شود؛ لذا بیمار می تواند تحت هر دو عنوان علیه پزشک اقامه دعوی کند. در چارچوب مسؤولیت غیر قراردادی، بیمار می تواند دعوای مسؤولیت مدنی را به عنوان مثال با موضوع اظهار خلاف واقع مبتنی بر تقصیر^[۳۷۱] علیه پزشک اقامه نماید. این دعوای مسؤولیت مدنی را می توان در راستای تکلیف عمومی پزشک به مراقبت^[۳۷۲] مورد بررسی و تحلیل قرار داد^[۳۷۳].
حال باید دانست که چه نوع مسؤولیتی از این بابت متوجه پزشک خواهد شد؟ در پاسخ به این سؤال باید ابتدا بین حالتی که پزشک با عمد و آگاهی این کار را انجام می دهد و حالتی که وی سوءنیت ندارد قائل به تفکیک شد؛ در وضعیت اول که البته بسیار نادر به نظر می رسد می توان گفت پزشک مرتکب جرح عمدی شده است؛ وانگهی در برخی نظام های حقوقی مانند رومانی اعتقاد بر این است که کتمان حقیقت و پنهان کردن اطلاعات از بیمار در شرایطی در حکم کلاهبرداری و قابل تعقیب کیفری است.^[۳۷۴] اما زمانی که پزشک بدون اینکه سوءنیت داشته باشد در اطلاع رسانی به بیمار کوتاهی نماید، نظرات، مختلف است؛ به زعم عده ای رضایت ناآگاهانه به یک عمل جراحی که ناشی از فقدان اطلاع و آگاهی بیمار از خطرات مرتبط با عملیات درمانی است، در حکم عدم رضایت است^[۳۷۵]. همان طور که در ارکان رضایت گفته شد، رضایت زمانی معتبر است که آزادانه و آگاهانه باشد. وقتی که پزشک به بیمار اطلاعات کامل و درست ارائه نمی کند، بیمار از ماهیت عملیات پزشکی که در مورد او انجام خواهد شد و خطراتی که ممکن است از سوی آن متوجه وی شود هیچ اطلاعی ندارد؛ بنابراین علی الاصول رضایت وی را نباید معتبر دانست، چرا که فاقد عنصر آگاهانه بودن است که در جای خود از مسؤولیت ناشی از اقدام بدون رضایت، سخن گفته شد.
به طور کلی مسؤولیت عدم ارائه ی اطلاعات در فرایند کسب رضایت آگاهانه ی بیمار، بخش جداگانه ای را در حقوق تقصیر پزشکی^[۳۷۶] به خود اختصاص داده است و به موجب آن کوتاهی در افشای خطرات درمان ممکن است پزشک را در معرض دعوی تقصیر شغلی قرار دهد^[۳۷۷]. در این حالت در صورت ورود زیان و نیز وجود رابطه سببیت میان زیان وارده و تقصیر پزشک، وی مسؤول جبران خسارت خواهد بود؛ وانگهی، در فرانسه در صورتی که تقصیر پزشک احراز شود الزام وی به جبران خسارت تحت عنوان از دست دادن بخت^[۳۷۸] نیز امکان پذیر است.^[۳۷۹] بخت از دست رفته برای بیمار در واقع فرصت امکان مخالفت با انجام عمل جراحی است. روشن است که در این صورت زیان وارده به شخص، تحقق خطراتی که در افشای آنها کوتاهی شده نیست، بلکه صرف از دست دادن فرصت مخالفت با عملیات پزشکی و به تبع آن پیشگیری از تحقق خطر، خود زیان محسوب می شود و باید ارزیابی و جبران گردد.
در نظام حقوقی ما می توان از مجرای قاعده ی غرور برای توجیه وجود مسؤولیت مدنی در این زمینه بهره برد.^[۳۸۰] بدین ترتیب که کوتاهی در ارائه ی اطلاعات لازم توسط پزشک و یا ارائه ی اطلاعات نادرست از جانب وی امکان تصمیم گیری آگاهانه در خصوص عملیات درمانی را از بیمار سلب کرده و لذا رضایت وی را مخدوش ساخته است. پزشک با رفتار و گفتار خلاف واقع خود موجب رضایت بیمار شده و وی را به قبول درمان و عملیات پزشکی امیدوار کرده است. پزشک با این کار بیمار را مغرور ساخته به طوری که اگر بیمار از اطلاعات کاملی برخوردار می بود چه بسا به عملیات پزشکی و درمانی رضایت نمی داد. پس بیمار می تواند به کسی که او را مغرور ساخته (پزشک) مراجعه و جبران خسارات را از وی مطالبه نماید. در اکثر نظام های حقوقی، چنانچه پزشک وظیفه اطلاع رسانی به بیمار را نادیده بگیرد، مسؤولیت هر آسیبی که به بیمار وارد شود بر عهده ی اوست، حتی اگر درمان بر اساس استاندارد انجام شده باشد؛^[۳۸۱]
ب ـ لزوم وجود رابطه سببیت بین کوتاهی پزشک در آگاه سازی و آسیب های وارده به بیمار
در صورتی که برای مثال، ریسک درمان، افشا نشده باشد، حتی اگر تعهد به افشا نیز در خصوص آن وجود داشته باشد، نقض این تعهد از سوی پزشک از لحاظ قانونی قابل تعقیب نخواهد بود؛ چرا که یکی از عناصر اصلی دعاوی مسؤولیت، ورود خسارت به بیمار می باشد؛ به علاوه باید میان عدم افشا و بروز خسارت و آسیب ناشی از خطر، رابطه سببیت موجود باشد.
حال این سوال مطرح می شود که رابطه سببیت چگونه مشخص می شود؟
زمانی که عملیات پزشکی اجتناب ناپذیر و ضروری باشد منطقاً می توان گفت که حتی با کمترین اطلاع رسانی به بیمار، رضایت محقق شده و پزشک مرتکب تقصیر فنی نشده است. در این فرض مسؤولیت مدنی نیز منتفی است؛ چرا که رابطه سببیت بین تقصیر پزشک (ندادن اطلاعات) و ضرر وجود ندارد^[۳۸۲].
اما اگر عملیات پزشکی اجتناب ناپذیر و ضروری نباشد، کوتاهی در اطلاع رسانی (دادن اطلاعات به بیمار) سبب تام خسارت خواهد بود؛ زیرا در صورت اطلاع رسانی بهتر، بیمار می توانست عدم جریان ریسک ناشی از عملیات پزشک را انتخاب کند؛ به تعبیر دیگر رابطه سببیت زمانی وجود دارد که افشای اطلاعات کامل و درست در رابطه با عملیات پزشکی منجر به تصمیمی غیر از آنچه بیمار اتخاذ کرده است شود.^[۳۸۳] در همین زمینه دیوان عالی کشور فرانسه در یکی از آراء خود بر لزوم وجود رابطه سببیت بین کوتاهی در اطلاع رسانی و ورود ضرر تأکید کرده است. به موجب این رأی اگر هیچ دلیلی نباشد که فقدان اطلاعات باعث ضرر شده است، یعنی این که بیمار به هر صورت به عمل جراحی تن می داد، خواه مطلع می شد یا خیر، هیچ ادعایی برای جبران خسارت پذیرفته نیست.^[۳۸۴] در این قبیل موارد بیمار باید ثابت کند که اگر او از اطلاعات کافی برخوردار می بود به انجام عملیات و اقدامات پزشکی رضایت نمی داد.^[۳۸۵]
ج ـ مؤثر نبودن شرط عدم مسؤولیت
در اقدامات پزشکی، در موارد کوتاهی در آگاه سازی، به طور کلی، شرط عدم مسؤولیت لازم الاجراء نیست؛ دلیلی که در این مورد بدان استناد می شود این است که تصمیم بیمار برای تن دادن به عملیات پزشکی و تبعات آن، برخورداری از اطلاعات کاملی را در آن زمینه ایجاب می کند. فراهم کردن این اطلاعات برای بیمار و مشاوره دادن به وی در خصوص اقدامات پزشکی، تکلیف پزشک است که مطابق با مقررات باید انجام شود؛ یعنی این تکلیف آمره ی پزشک است که به بیمار اطلاعات کافی و دقیق بدهد و بیمار نمی تواند از طریق دیگری به اطلاعات مقتضی دست یابد؛ پس هرگونه تلاشی برای استثنا کردن مسؤولیت پزشک در این خصوص غیر قابل قبول است. از طرف دیگر همان طور که پیش تر آمد، اصولاً در زمینه صدمات و لطمات وارده به جسم و بدن انسان، شرط عدم مسؤولیت پذیرفته نیست؛ چرا که این شرط با نظم عمومی و اخلاق حسنه در تعارض است و لذا نباید اثری بدان بار کرد.^[۳۸۶]
مبحث دوم ـ مبانی اصل آگاهی بیمار
گفتار اول ـ حسن نیت و اطمینان اجتناب ناپذیر
الف ـ حسن نیّت
رابطه پزشک و بیمار را می توان جزء آن دسته از روابط دانست که حسن نیت به عنوان اصلی انکار ناپذیر در تمام لایه های آن جریان دارد. این اصل تکالیفی را بر عهده ی طرفین و به ویژه پزشک، به عنوان طرف قوی تر، تحمیل می کند که تعهد پزشک به دادن اطلاعات اساسی به بیمار را می توان ذیل آن بررسی نمود؛ به عبارت دیگر حسن نیت ایجاب می کند که پزشک کلیه جوانب مربوط به شرایط خاص بیمار یا تقاضای وی، روش درمان اتخاذی، درمان های پیشنهادی و… را برای بیمار افشاء نماید.
ب ـ اعتماد و اطمینان اجتناب ناپذیر^[۳۸۷]
برخی مبنای تعهد به اطلاع رسانی را در قالب تعابیر دیگری بیان می کنند. به عقیده ی اینان بعضی روابط از قبیل روابط ناشی از شرکت، نمایندگی، روابط بانکی، بیمه و همچنین روابط میان بیمار و پزشک به لحاظ ماهیت خاصّشان در یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر بر مبنای سهیم شدن و اشتراک در اطلاعات قرار می گیرند. از این نقطه نظر طرفین ملزم به افشای حقایق اساسی هستند. نه به خاطر اینکه آنها روابطی مبتنی بر حسن نیت هستند بلکه به این دلیل که آنها روابطی هستند که در آنها به طور ناخواسته یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر وجود دارد. این الگوی تعهدات اطلاعاتی در قراردادهای به اصطلاح مبتنی بر اعتماد است. رابطه مبتنی بر اطمینان عبارتست از اعتماد در مقابل فردی دیگر با الزام به عمل مطابق با مصالح آن فرد که در واقع مشابه رابطه امانی در حقوق ماست. به نظر این عده رابطه میان پزشک و بیمار نیز رابطه ای امانی و مبتنی بر اعتماد و اطمینان^[۳۸۸] است که در آن، پزشک، اعمال توجه و مراقبت و مهارت کافی و معقول نسبت به بیمار را بر عهده می گیرد؛ لذا مبنای فوق را در خصوص این رابطه کارآمد و قابل استناد می دانند.
تدقیق در نظریه ی اخیر روشن می سازد که در واقع این نظر نیز حرف تازه ای برای گفتن ندارد بلکه همان مبنای حسن نیت را به زبان دیگری بیان می کند. ضمن آنکه پیش تر گفته شد که برخی رابطه امانی بیمار و پزشک را مردود می دانند.
گفتار دوم ـ خودمختاری^[۳۸۹] و حق تعیین سرنوشت^[۳۹۰]
یکی از قضات آمریکایی به نام بنیامین کاردوزو^[۳۹۱] حقوق انسانی را در کانون توجه خود قرار می دهد. وی در دعوای اشلوندرف علیه انجمن بیمارستان های نیویورک^[۳۹۲] عبارتی را در بیان حق بیمار در اتخاذ تصمیم آگاهانه پیرامون عملیات پزشکی و مراقبت های بهداشتی درباره ی وی بیان داشته است: “هر انسانی که بالغ باشد و از قوه درک و عقل سالم برخوردار باشد، حق دارد در مورد انچه که بر بدنش صورت می گیرد تصمیم بگیرد.”^[۳۹۳] از این نقطه نظر مبنای تعهد پزشک به اطلاع رسانی، استقلال بیمار یا به تعبیر دیگر حق خودمختاری بیمار^[۳۹۴] و حق تعیین سرنوشت بیمار توسط خود اوست. پیش از شناسایی یک چنین تعهدی برای پزشک قاعده ای با عنوان قیم مآبی پزشکی^[۳۹۵] حاکم بود که به موجب آن پزشک بنابر تشخیص خود و بدون اینکه تکلیفی مبنی بر توضیح به بیمار داشته باشد، عملیات پزشکی را بر روی بیمار متقاضی انجام می داد. در سیستم اخیر عنصر آگاهانه بودن در رضایت بیمار ضروری تلقی نمی شد و صرف “رضایت ساده”^[۳۹۶] کافی تلقی می شد. اما با ایجاد و گسترش دکترین رضایت آگاهانه، به تدریج دادن اطلاعات و دسترسی بیمار به اطلاعات کامل به عنوان یکی از انشعابات قاعده ی فوق و یکی از تعهدات و تکالیف اولیه ی پزشک مورد شناسایی قرار گرفت؛ بدین ترتیب می توان گفت تئوری رضایت آگاهانه از حق اخلاقی بیمار برای اداره ی آنچه بر جسمش واقع می شود، نشأت می گیرد. این مبانی اخلاقی در باره ی رضایت نیز صادق است که پیش تر به آن پرداخته شد.

ناگانو و همکاران

رویکرد جدید جستجوی خوشه­بندی تکاملی

۲۰۱۲

۴۷

داوندرا و همکاران

الگوریتم تاکید خود سازمانی گسسته

۲۰۱۳

۱۲

۲-۳. زمان نصب وابسته به توالی کارها
به زمان صرف شده جهت آماده ­سازی ماشین برای انتقال کار روی آن زمان نصب می­گویند. زمان نصب عموما صرف نصب ابزارهای لازم روی ماشین، تمیزکاری و … می­ شود. با نگاهی کلی به تاریخ پژوهش­های انجام شده در حوزه زمان­بندی می­توان دریافت که تا دهه­ها زمان نصب در ادبیات زمان­بندی به کلی نادیده گرفته می­شده است و عموما جزیی از زمان پرداش کار در نظر گرفته می­شده است. این رویه شاید در برخی صنایع قابل توجیه باشد اما لزوم در نظر گرفتن زمان نصب بطور جداگانه در بسیاری از موارد غیر قابل انکار است.

به طور کلی مسائل زمان­بندی از حیث در نظر گرفتن زمان نصب به دو دسته کلی تقسیم می­شوند: در دسته اول که زمان نصب مستقل از توالی^[۵۰] نامیده می­ شود و در آن زمان نصب یک کار بر روی ماشین تنها به خود آن کار بستگی دارد و به کار قبل از آن و یا اصطلاحا به توالی وابسته نیست. دسته دوم که آن را زمان نصب وابسته به توالی کارها^[۵۱] می­نامند به حالتی اطلاق می­ شود که زمان نصب یک کار روی ماشین به کار قبلی که روی آن ماشین نصب شده است نیز بستگی دارد. در این دسته حالت خاص دیگری نیز وجود دارد که آن را زمان نصب وابسته به گروه ­های کاری^[۵۲] می­نامند که به معنای این است که زمان نصب کارهای درون یک گروه کاری با گروه کاری دیگر متفاوت است و اگر دو کار از دو گروه متفاوت بلافاصله روی ماشین قرار بگیرند زمان نصب بزرگتری نسبت به حالتی دارد که کارهای یک گروه پشت سر هم قرار بگیرند.
اهمیت مدنظر قرار دادن زمان نصب به عنوان عاملی تاثیر­گذار در بهره­وری سیستم تولیدی در تحقیقات متعددی مورد بحث قرار گرفته است. فلین^[۵۳] [۱۹] تاثیر زمان­های نصب وابسته به توالی را مورد تحقیق قرار داده است و ورتمن^[۵۴] [۵۷] فاکتورهایی که بیشترین تاثیر را در عملکرد سیستم دارند مورد بررسی قرار داد که در آن زمان نصب یکی از موثرترین راه ­ها برای بهبود خدمات به مشتریان و کاهش هزینه­ های انبارداری معرفی شده است.
اگرچه محدودیت زمان نصب وابسته به توالی در اغلب چیدمان­های مسائل زمان­بندی مورد مطالعه قرار گرفته است اما از آنجا که مسئله مورد بحث در حوزه تولید جریانی است در ادامه تنها به ارائه مهمترین مطالعات انجام شده در مسائل زمان­بندی با محدودیت زمان نصب وابسته به توالی کارها در محیط­های مختلف سیستم تولید جریانی و به خصوص در سیستم­های تولید جریانی بدون انتظار اکتفا می­ شود.
۲-۳-۱. سیستم­های تولید جریانی
سیستم تولید جریانی مشتمل بر تعدادی ماشین است که به طور متوالی قرار گرفته­اند و کارها عموما با ترتیب یکسانی روی ماشین­ها پردازش می­گردند. در نظر گرفتن محدودیت زمان نصب وابسته به توالی کارها می ­تواند معیارهای بهینه­سازی را در چنین سیستم­هایی تحت تاثیر قرار دهد. وانچیپورا^[۵۵] و سریدهاران^[۵۶] [۵۴] برای مسئله دو الگوریتم جهت تخصیص زمان­های نصب تعریف کرده و سپس مسئله را با روشی ابتکاری بر پایه ساختن توالی حل کرده ­اند. میرابی^[۵۷] [۳۶] نیز همین مسئله را به کمک رویه­ای ترکیبی از الگوریتم ژنتیک حل کرده است.
سیستم­های تولید جریانی منعطف نیز ساختاری مشابه سیستم تولید جریانی ساده دارند، با این تفاوت که حداقل در یکی از ایستگاه­های کاری بیش از یک ماشین وجود دارند. لذا مسئله مورد بحث تعمیمی از حالت مسئله ماشین­های موازی است. میرصانعی^[۵۸] و همکارانش [۳۷] این مسئله را با هدف بیشینه زمان تکمیل کارها مطالعه نموده و رویه حلی با رویکرد الگوریتم تبرید شبیه­سازی شده برای آن ارائه نمودند. حکیم­زاده^[۵۹] و زندیه [۲۵] مسئله فوق را با در نظر گرفتن دو تابع هدف و نیز وجود بافرهای محدود بین ایستگاه­های کاری حل کردند.
۲-۳-۲. سیستم­های تولید جریانی بدون انتظار
سیستم­های تولید جریانی بدون انتظار از نظر نحوه چیدمان ماشین­آلات تفاوتی با سیستم­های تولید جریانی بدون انتظار ندارند، تنها تفاوت در نحوه پردازش بدون انتظار کارها روی ماشین­آلات است. در چنین شرایطی زمان نصب وابسته به توالی کارها میزان تاخیر احتمالی در شروع کار روی ماشین اول را که برای تامین شرایط پردازش بدون انتظار لازم است تحت تاثیر قرار می­دهد.
عرب عامری^[۶۰] و سلماسی^[۶۱](۲۰۱۳) [۱۰] نیز روش حلی با رویکرد الگوریتم ترکیبی بهینه­سازی تجمعی ذرات^[۶۲] و جستجوی ممنوع برای مسئله پیشنهاد دادند. گاوو^[۶۳] و همکارانش [۲۱] مسئله تولید جریانی بدون انتظار را با محدودیت زمان نصب وابسته به توالی و تابع هدف زمان در جریان کل بررسی نموده و چهار رویه ابتکاری برای حل آن پیشنهاد داده­اند. رمضانی^[۶۴] و همکاران [۴۳] مسئله سیستم تولید جریانی منعطف بدون انتظار را در حالتی که ماشین­های درون هر ایستگاه عملکرد مشابه و نسبت­های سرعت مشخص دارند مدنظر قرار داده و به کمک رویکرد ترکیبی فراابتکاری به حل آن پرداخته است.
پژوهش­های مرور شده در این بخش در جدول(۲-۵) خلاصه شده ­اند.
جدول ۵ جدول ۲-۵. مسائل سیستم تولید جریانی با محدودیت زمان نصب وابسته به توالی کارها

نویسنده

مسئله

رویکرد

سال

شماره ارجاع

وانچیپوراو سریدهاران

روش ابتکاری بر پایه ساختن جواب

۲۰۱۳

۵۴

همانطور که نتایج فوق نشان می‌دهد تمامی ابعاد متغیر مدیریت دانش از توانایی لازم جهت سنجش متغیر مدیریت دانش برخوردارند چرا که ضریب استاندارد بالاتر از ۰٫۳ را به خود اختصاص داده‌اند. نتیجه‌ی دیگری که تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول و دوم مربوط به متغیر مدیریت دانش در برداشت پاسخگویی به سؤال اول تحقیق است که در ابتدای این بحث مطرح شد. طبق نتایج بدست آمده ابعاد کاربرد و بهره‌وری دانش، ارزیابی و بازیابی دانش، توزیع دانش، خلق دانش و ثبت و ذخیره و نگهداری دانش به ترتیب با ضرایب استاندارد ۰٫۹۶ ، ۰٫۹۳ ، ۰٫۸۷ ، ۰٫۷۸ و ۰٫۷۰ از بالاترین اهمیت برخوردارند.
سؤال دوم: مهمترین مؤلفه های عملکرد NPD در زنجیره تأمین شرکت عقاب افشان کدامند؟
‌۴-۶-۲-۳- مدل اندازه‌گیری مرتبه اول متغیر درونزای تحقیق
تحقیق حاضر دارای یک متغیر درونزای عملکرد توسعه محصول جدید می‌باشد که این متغیر نیز مانند متغیر مدیریت دانش از نوع مرتبه دوم می‌باشند یعنی برای سنجش متغیر موردنظر با توجه به بررسی پیشینه ابعادی در نظر گرفته شده و سپس برای سنجش هر یک از ابعاد سؤالاتی طراحی شده است. در نتیجه به منظور تحلیل روایی لازم است این کار در دو مرتبه صورت پذیرد. یعنی ابتدا ما بایستی به بررسی این نکته بپردازیم که آیا سؤالات طراحی شده قابلیت و توانایی لازم جهت سنجش بعد موردنظر خود را دارا می‌باشند یا خیر که این همان تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول است. حال با توجه به تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول می‌توان تحلیل عاملی تأییدی مرتبه دوم را انجام داد. یعنی سؤالاتی که در تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول از روایی لازم برخوردار بودند می‌توانند وارد مرحله تحلیل عاملی تأییدی مرتبه دوم شوند.

ما در تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول به دنبال بررسی آن هستیم که آیا سؤالات طرح شده اعتبار و روایی لازم جهت سنجش ابعاد موردنظر که در اینجا نقش متغیرهای مشاهده‌گر را بازی میکنند را دارا می باشند یا خیر؟ لازم به ذکر است هر چه ضرایب استاندارد بالاتر باشند جهت تعیین روایی بهتر به نظر میرسند. ما معیار روایی سؤالات را بار عاملی ۰٫۳ قرار داده ایم.

شکل ۴-۵: مدل اندازه‌گیری مرتبه اول متغیر عملکرد توسعه محصول جدید در حالت تخمین استاندارد

شکل ۴-۶: مدل اندازه‌گیری مرتبه اول متغیر عملکرد توسعه محصول جدید در حالت اعداد معناداری

همانطور که نتایج تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول متغیرهای درونزای تحقیق نشان می‌دهد تمامی سؤالات طراحی شده جهت سنجش ابعاد هر یک متغیرهای موردنظر از روایی لازم برخوردار میباشند چرا که بار عاملی بالاتر از ۰٫۳ را به خود اختصاص داده‌اند به استثنای سؤال پنجم بعد مبتنی بر بازار که بار عاملی ۰٫۰۸ را به خود اختصاص داده‌ است در نتیجه به منظور تحلیل عاملی تأییدی مرتبه دوم سؤال مذکور حذف می‌شود.
۴-۶-۲-۴- مدل اندازه‌گیری مرتبه دوم متغیرهای درونزای تحقیق
در مدل اندازه‌گیری مرتبه اول، به دنبال آن هستیم که آیا سؤالات قابلیت لازم جهت سنجش ابعاد یک متغیر را دارند یا خیر. رویه در تحلیل عاملی مرتبه دوم بدین صورت است که متغیرهای اصلی تحقیق نیز وارد میشوند در این مرحله به دنبال پاسخ به این سؤال هستیم که آیا ابعاد موردنظر توانایی سنجش متغیر موردنظر را دارند یا خیر. در مدل اندازه‌گیری مرتبه دوم، متغیر درونزای تحقیق (عملکرد توسعه محصول جدید) نقش متغیر مکنون را به خود می‌گیرد و ابعاد در نقش متغیر مشاهده‌گر ظاهر می‌شوند. معیار ما جهت تعیین روایی و همچنین تأیید یا رد جهت سنجش همانند تحلیل عاملی مرتبه اول می‌باشد.
همانطور که نتایج تحلیل عاملی تأییدی مرتبه دوم مربوط به متغیرهای درونزا نشان می‌دهد تمامی ابعاد در نظر گرفته شده جهت سنجش متغیرهای درونزای تحقیق از قابلیت و توانایی لازم جهت سنجش آنچه که برای آن طراحی شده‌اند برخوردار می‌باشند. در نتیجه تمامی ابعاد طراحی شده جهت سنجش متغیرهای درونزا را می‌توان در مدل معادلات ساختاری به کار برد.

شکل ۴- ۷: مدل اندازه‌گیری مرتبه دوم متغیر عملکرد توسعه محصول جدید در حالت تخمین استاندارد

شکل ۴-۸: مدل اندازه‌گیری مرتبه دوم متغیر عملکرد توسعه محصول جدید در حالت اعداد معناداری

همانطور که نتایج تحلیل عاملی تأییدی مرتبه دوم متغیرهای درونزای تحقیق نشان می‌دهد تمامی ابعاد طراحی شده جهت سنجش متغیر موردنظر از روایی لازم برخوردار میباشند چرا که بار عاملی بالاتر از ۰٫۳ را به خود اختصاص داده‌اند. نتیجه‌ی دیگری که تحلیل عاملی تأییدی مرتبه اول و دوم مربوط به متغیر عملکرد توسعه محصول جدید در ‌برداشت پاسخگویی به سؤال دوم تحقیق است که در ابتدای این بحث مطرح شد. طبق نتایج بدست آمده ابعاد مبتنی بر بازار، مبتنی بر سازمان، مبتنی بر نوآوری و مبتنی بر کارکنان به ترتیب با ضرایب استاندارد ۱٫۰۰ ، ۰٫۸۶ ، ۰٫۷۰ و ۰٫۴۵ از بالاترین اهمیت برخوردارند.
۴-۶-۲-۵- همبستگی بین متغیرها
تحلیل همبستگی ابزاری آماری برای تعیین نوع و درجه رابطه یک متغیر کمی با متغیر کمی دیگر است. ضریب همبستگی شدت و همچنین نوع رابطه (مستقیم یا معکوس) را نشان می‌دهد. این ضریب بین
۱ تا ۱- است و در صورت عدم وجود رابطه بین دو متغیر برابر صفر است (مؤمنی، ۱۳۸۹، ص ۱۱۰).
ضریب پیوستگی پیرسون روشی پارامتری است و برای داده‌هایی با توزیع نرمال با تعداد داده‌های زیاد نشان می‌دهد (همان، ص ۱۱۱). چرایی گرفتن ضریب همبستگی بین متغیرها، تعیین نوع رابطه بین متغیرها می‌باشد و به این موضوع پرداخته می‌شود که آیا اساسا بین دو متغیر موردنظر رابطه‌ای چه مثبت و منفی وجود دارد یا خیر؟ اگر چه ضریب همبستگی نوع رابطه علت و معلولی را نشان نمی‌دهد و مشخص نمی‌کند کدام متغیر بر دیگری تأثیر می‌گذارد اما نوع تقابل دو نوع متغیر را نشان می‌دهد. جدول ۴-۱۲ همبستگی بین متغیرهای اصلی تحقیق را نشان می‌دهد.

جدول ۴-۱۳: همبستگی بین متغیرهای اصلی تحقیق

۴-۶-۳- مدل معادلات ساختاری