نقش وصف آگاهانه بودن در تأثیر رضایت
طرح مطلب
رضایت الزاماً با آگاهی در ارتباط است؛ چراکه صحت رضایت منوط به اطلاعاتی است که در دسترس است.^[۳۴۳] پزشک باید اطلاعات مورد نیاز بیمار را برای تصمیم گیری صحیح^[۳۴۴] در اختیار وی قرار دهد؛ اغلب از عبارت اخذ رضایت آگاهانه^[۳۴۵] برای بیان این وظیفه قانونی، یعنی افشاء اطلاعات مربوط به ماهیت، خطرات و منافع احتمالی درمان، استفاده می شود.^[۳۴۶] رضایت آگاهانه رضایتی است که در نتیجه ی ارائه ی یک رشته اطلاعات خاص، راجع به نوع درمان و پیامد های آن به بیمار، حاصل می شود و در حقوق پزشکی این نوع رضایت مؤثر است رضایت واقعی زمانی حاصل می شود که بیمار کاملاً از عمل مورد نظر آگاه شود.^[۳۴۷] بالعکس، رضایتی که از روی نا آگاهی و ناشی از اطلاعات ناقص و یا اشتباه باشد، فاقد اعتبار لازم^[۳۴۸] خواهد بود. وظیفه آگاه سازی بیماران در نوشته های حقوقی و اخلاق پزشکی تحت عناوین متفاوتی از قبیل افشای اطلاعات، آشکارسازی، حقیقت گویی و… مورد تأکید قرار گرفته و آنچه مطالعه ی این نوشته ها به وضوح به دست می دهد، آن است که در دهه های اخیر، در حوزه ی اخلاق پزشکی، مقوله ی آگاهی دادن به بیمار، از جایگاه و اهمیت ویژه ای برخوردار شده است. این پیشرفت، با انگیزه ی حفظ حق خودمختاری بیمار در موضوعات درمانی، مرهون نگاه متفاوتی است به انسان، به عنوان موجودی مستقل، دارای اختیار و حاکم بر سرنوشت خویش.

با توجه به مطالب فوق و اینکه اعتبار رضایت، مرهون آگاهانه بودن آن است و اینکه الزام اخلاقی و قانونی پزشک به ارائه ی اطلاعات، به واقع، تضمینی است برای حقوق بیمار؛ از این رو، بخشی از این تحقیق، به حق آگاهی بیمار اختصاص یافته است.
فصل اول
ضرورت آگاه سازی، مبانی، مستندات و قلمرو اصل آگاهی بیمار
این فصل در چهار مبحث ارائه شده است:
مبحث اول: ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
مبحث دوم: مبانی اصل اگاهی بیمار
مبحث سوم: مستندات حقوقی اصل آگاهی
مبحث چهارم: قلمرو اصل آگاهی؛ در این مبحث از استثنائات اصل آگاهی و موانعی که بر سر راه آگاه سازی بیمار وجود دارد، سخن خواهیم گفت.
مبحث اول ـ ضرورت آگاه سازی بیمار و ضمانت اجرای آن
گفتار اول ـ ضرورت آگاه سازی
هریک از ما در زندگی حقّ گزینش داریم و چنانچه آگاهانه به گزینش نپردازیم، بهای آن را خواهیم پرداخت.^[۳۴۹]
حق آگاهی بیمار را باید به عنوان یک اصل که پیش شرط و لازمه ی یک رضایت سالم و معتبر است در نظر گرفت و از سوی دیگر تکلیف آگاه سازی بیمار قرار دارد که از مهمترین و پیچیده ترین مسؤولیت های اخلاقی و قانونی پزشکان، پیش از شروع یک دوره ی درمان و حتی پس از آن است؛ کوتاهی در وظیفه افشاء اطلاعات کافی و دقیق، نوعی قصور پزشکی تلقی می شود و بیمار می تواند برای خسارت وارده اقامه ی دعوی نماید.
آگاهی از چگونگی اقدام پزشک و اطّلاع از عوارض احتمالی آن و بسیاری موارد مربوط به درمان، حقّ بیمار است؛ در واقع حقّ بیمار است که از اطلاعات مهمی که پزشک راجع به آن ها می داند، با خبر باشد. پزشک بر اساس اصل احترام به خودمختاری انسان ها حقایق را برای بیماران خود بازگو می کند و لازمه ی اصل احترام به اتونومی افراد که در جای خود مورد بررسی قرار گرفت، آن است که پزشک، اطّلاعات کافی را برای انتخاب آگاهانه ی بیمار در اختیار وی قرار دهد و تصمیمات آگاهانه ی بیمار را محترم شمارد. آنچه بیماران به واقع می خواهند آن است که از وضعیّت پزشکی خود مطّلع شده و در تصمیم گیری های درمانی، آگاهانه درگیر شوند.^[۳۵۰] اگرچه طبق آمارها ۹۶ درصد سرویس های جراحی به صورت روتین بیماران را آگاه می کنند و اطّلاعات لازم را در اختیارشان قرار می دهند، اما کمتر از ۵۰ درصد پزشکان برای اقدامات جایگزین، همچون آزمایش های خونی یا رادیولوژی های تشخیصی، از بیماران خود، رضایت مبتنی بر آگاهی کسب می کنند.^[۳۵۱]
زمانی که پزشکی معالجه و درمان یک بیمار را پذیرفته است، باید لوازم و تبعات آن را نیز بپذیرد. یکی از این لوازم، بی شک، دادن اطلاعات دقیق و صحیح به بیمار در خصوص عملیات پزشکی و تبعات آن می باشد؛ پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به تن و روان وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. پزشک باید بیمار را نسبت به تشخیص خود در مورد بیماری، ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی پیشنهادی، هزینه ی اقدام پزشکی پیشنهادی و عواقب و خطرات احتمالی ناشی از آن و مسائلی از این دست آگاه نموده و اطلاعات صحیح و کاملی در این خصوص در اختیار وی قرار دهد تا او بتواند با رضایت کامل و آگاهانه راجع به آنچه نسبت به جسم وی صورت می گیرد تصمیم گیری نماید. دکترین رضایت آگاهانه بر این مفهوم تکیه دارد که انتقال اطلاعات کامل و دقیق از سوی پزشک و آگاهی از ریسک ها و تبعات عملیات پزشکی، بیمار را قادر می سازد که تصمیمی مبتنی بر آگاهی اتخاذ کرده و با رضایت مؤثر در راه درمان گام بردارد؛ این نظریه، ابتدائاً از آمریکا شروع شد^[۳۵۲] و بعدها به تدریج مورد پذیرش برخی از کشورهای اروپایی قرار گرفت. امروزه حقّ رضایت بر پایه ی آگاهی، در نظام های حقوقی، جایگاه ویژه ای یافته و حقّ آگاهی بیمار، پایه و اساس قانونی و قراردادی پیدا کرده است. وظیفه آگاهی دادن به بیمار در کنوانسیون های بین المللی، قوانین اساسی کشورها، قوانین خاص (مانند قوانین مربوط به اهداء اعضاء، قوانین مربوط به سقط جنین، قوانین مربوط به بیماری های خاص، قوانین مربوط به آزمایش و پژوهش بر روی انسان ها و قوانین دیگری از این دست) و مقرّرات کلّی قوانین مدنی، جزایی و اداری، در نظام های مختلف حقوقی پیش بینی شده است که به موجب آنها پزشک ملزم است بیمار را از وضعیّت خود آگاه کند و رضایت وی را بر اساس این آگاهی اخذ نماید. این تعهد حقوقی ـ اخلاقی پزشک، زاییده ی اعتقاد به این امر است که بدین طریق منافع درمانی بیمار به بهترین نحو تأمین خواهد شد؛^[۳۵۳] به علاوه در برخی نظام های حقوقی، رابطه بین پزشک و بیمار، ماهیتاً یک رابطه قراردادی است؛ این قرارداد ممکن است به طرفیت پزشک و خود بیمار یا افراد دیگری مثلاً والدین یا فرزندان به نیابت از طرف بیمار وی منعقد گردد. در این قرارداد نیز مانند دیگر قراردادها قصد و رضایت طرفین یکی از مهمترین ارکان و از جمله عناصر اساسی عقد است و یکی از جلوه های اساسی وجود توافق میان طرفین آن است که طرفین با رضایت، به قرارداد تن داده باشند و قصد ایجاد یک رابطه و تعهد را داشته باشند. از طرفی قصد انعقاد قرارداد باید آزادانه و با آگاهی کامل از آنچه مورد توافق قرار گرفته است باشد؛ به ویژه بیمار باید بر آنچه که توافق نموده علم کافی داشته باشد. بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اقدامات پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها تصمیم بگیرد؛ همین قرارداد است که اساس حقّ دستیابی به آگاهی را تشکیل می دهد؛ به عبارت دیگر تعهّد آگاه سازی، از این نوع رابطه نشأت می گیرد؛ رابطه قراردادی بخصوص در جایی نمود پیدا می کند که بیمار در برابر درمان، هزینه ای را می پردازد که در اکثر موارد نیز همین گونه است. گفته می شود در این رابطه، تعهّدات پزشک، از جمله تعهّد به آگاه سازی بیمار، می تواند به عنوان شرط ضمن عقد تلقّی شود. به طور کلی، امروزه، در این گونه نظام های حقوقی، زمانی که بیمار صراحتاً می خواهد که از بیماری خود آگاه شود، پزشک اصولاً ملزم به ارائه ی اطلاعات می شود؛ مثلاً طبق قوانین فرانسه، رضایت بیمار، باید آگاهانه و آزادانه باشد؛ بنابراین پزشک باید بیمار را از وضعیت سلامت خود و خطرات و اثرات احتمالی درمان یا عمل جراحی، آگاه کند.^[۳۵۴] در مقابل، چنانچه رابطه، غیر قراردادی فرض شود، حق آگاهی بیمار، به عنوان بخشی از تعهّدات عمومی پزشک نسبت به بیمار در نظر گرفته می شود که از قانون یا رویّه ی قضایی نظام های حقوقی نشأت می گیرد؛ برای مثال در استرالیا، تأکید رویه ی قضایی بر آن است که پزشکان به طور صحیح، اطلاعات مربوط به خطرات و ریسک درمان را در اختیار بیماران قرار دهند.^[۳۵۵] طبق توصیه ی انجمن پزشکی کانادا پزشک باید اطلاعاتی را که از دیدگاه بیماران برای تصمیم گیری آنها راجع به درمان اهمیت دارد، به صورتی که قابل فهم باشد، برای آنها بیان کند و نیز نظر انجمن عمومی پزشکان امریکا بر این است که بیماران حق دارند در مورد وضعیت خود و اقدامات درمانی در دسترس، آگاه شوند؛ به علاوه در ایالات متحده، آگاه سازی، یک عامل مؤثر در ارتباط میان پزشک و بیمار محسوب می شود و از مهم ترین بخش های اخلاق پزشکی است.^[۳۵۶] سیاست کلی انجمن های پزشکی و سایر سازمان های مشابه نیز اخذ رضایت معتبر از بیمار است و ارائه ی اطلاعات به بیمار، رکن اساسی اعتبار رضایت اخذ شده می باشد.^[۳۵۷] نمونه هایی از این سازمان ها عبارتند از کمیته ی منطقه ای^[۳۵۸]، سازمان ملل متحد^[۳۵۹]، مجمع جهانی پزشکی^[۳۶۰] و سازمان بین المللی استاندارد^[۳۶۱]. در نظام حقوقی ایران، حقّ آگاهی بیمار، در منشور حقوق بیماران به طور اجمال پذیرفته شده است؛ اما در این زمینه نقص قانونگذاری به وضوح مشاهده می شود.
“بیمار تنها در صورتی می تواند رضایت واقعی خود را نسبت به اعمال جراحی یا درمان پزشکی اعلام کند که از اطلاعات کافی برخوردار باشد و بر پایه ی آنها بتواند تصمیم بگیرد.”^[۳۶۲] به همین دلیل ارائه ی اطلاعات از سوی پزشک نه تنها برای حفظ استقلال بیمار لازم است، بلکه برای حمایت حقوقی بیمار و پزشک نیز تعیین کننده است؛ به علاوه نحوه ی ارتباط میان پزشک و بیمار، همیشه یک عامل تأثیرگذار بر موفقیت پزشک در اقدام پزشکی بوده است^[۳۶۳] و آگاه سازی وسیله ای مناسب و ضروری برای پزشک است که با بیمار بهترین ارتباط ممکن را برقرار کند و از احتمال شکایت های بعدی بکاهد. در فقه امامیه نیز بر لزوم آگاهانه بودن رضایت تأکید شده است و گفته اند ضامن نبودن پزشک به وسیله ی نصب اطلاعیه ی در محل درمان یا اعلام در رسانه ها ثابت نمی شود بلکه خود بیمار یا ولیّ ِاو پس از آگاهی از کیفیت درمان، شرط عدم درمان را به صورت کتبی و شفاهی قبول می کند. چنانچه شرط از روی اضطرار و ناچاری باشد، اشکال ندارد ولی اگر از روی اجبار و اکراه باشد، پزشک ضامن است.^[۳۶۴]
اما به تعبیر یکی از نویسندگان “قوانین مربوط به رضایت آگاهانه از یک نظام حقوقی به نظامی دیگر متفاوت است و حتی در سطح اصول و معیارهای اساسی و بنیادین، در یک مفهوم جهانی، نگرش حقوقی واحدی نسبت به موضوع وجود ندارد.”^[۳۶۵] برای مثال در برخی کشورها اساساً حق آگاهی برای بیماران پذیرفته نشده است؛ مثلاً در کشور چک اسلواکی به طورکلی پزشک، الزامی به ارائه ی اطلاعات به صورت کامل ندارد و در صورتی که منافع بیمار ایجاب کند، آن هم، بنا به صلاحدید و تشخیص پزشک، اطلاعات ارائه می شود؛ برعکس در قوانین برخی کشورها مانند یونان، هیچ گونه مورد استثنائی دیده نمی شود و پزشک تحت هر شرایط، باید بر اساس نظرِ خود فرد تصمیم گیری کند.^[۳۶۶]
به دیگر سخن رضایت واقعی بیمار، رضایتی مبتنی بر اطلاعات کافی و دقیقِ مبادله شده میان پزشک و بیمار است؛ شاغلین حرف پزشکی مکلفند بیماران را در خصوص ماهیت و محدوده ی عملیات پزشکی در نظر گرفته برای درمان و نیز خطرات و عواقب احتمالی آن، آگاه کنند. این اطلاعات از آن جهت لازم و ضروری است که بیمار را قادر می سازد تا در مورد موافقت یا عدم موافقت با اقدام پزشکی پیشنهادی تصمیم منطقی، درست و متناسب با شرایط خاصّ ِخود، اتخاذ کند. این اصل از اصول بدیهی در بسیاری از سیستم های حقوقی در سراسر جهان است؛ حتی در کشورهای کوچکی همچون لوگزامبورگ (ماده ۸ و ۳۸ قانون اخلاق پزشکی) در این زمینه قانونگذاری شده است و در حقوق نوشته ی فرانسوی چشم گیرترین تحول در زمینه ی گسترش تعهد به دادن اطلاعات در روابط بین بیمار و پزشک بوده است^[۳۶۷]. با توجه به وضعیت فوق به نظر می رسد که در کشور ما نیز علیرغم وجود قوانین پراکنده، ضرورت قانونگذاری منسجم در این زمینه تا حد زیادی احساس می شود.
هدف تعهد پزشک به اطلاع رسانی را می توان تصدیق و تضمین استقلال و آزادی اراده و انتخاب بیمار به عنوان یک حق اساسی وی و رد قیم مآبی پزشکی از یک سو و تشویق بیمار به تصمیم گیری منطقی براساس ارزیابی منافع، مزایا، ضررها و ریسک های عملیات پزشکی پیشنهادی به منظور انتخاب یا رد آن از سوی دیگر عنوان کرد. از آنجا که تشخیص بیماری و نحوه ی معالجه ی آن یک موضوع کاملاً تخصصی است، بر عهده ی طرف آگاه (پزشک) است که اطلاعات کامل و صحیح را در این خصوص در اختیار بیمار قرار دهد؛ به علاوه تحولات فن آوری و توسعه ی مهارت ها موجب پیچیدگی روابط در این عرصه شده، اهمیت انتقال اطلاعات مناسب را به مراتب افزایش داده و اطلاع رسانی به بیمار را از جمله ی شاخص ترین تعهدات پزشک در برابر بیمار قرار داده است.
حق آگاهی بیماران، در شرایطی، اهمیت و ضرورت بیشتری پیدا می کند؛ مثلاً زمانی که روش درمان، اثرات و عوارض جانبی قابل توجهی دارد؛ در بیماری های مسری که اقدامات پیشگیرانه باید انجام شود؛ وقتی اطلاعات اهمیت حیاتی برای زندگی بیمار دارد( اثر خواب آلودگی دارو بر صلاحیت رانندگی بیمار)؛ چنانچه هدف از اقدام پزشکی درمان نباشد (در جراحی های زیبایی) و یا در مواردی که پزشک نمی تواند به جای بیمار و برای او تصمیم بگیرد.^[۳۶۸]
با توجه به مطالب فوق می توان چنین نتیجه گرفت که در واقع رضایت، زمانی آگاهانه تلقی می شود که طرفی که رضایت می دهد (بیمار):
اولاً: آگاهی و اطلاع کافی و دقیق از ماهیت، نوع و دامنه ی ریسک و خطر داشته باشد.
ثانیاً: اطلاعات فوق را بفهمد و درک کند. بدین منظور اطلاعات باید در حد ممکن قابل فهم، روشن و خالی از ابهام باشد.
گفتار دوم ـ ضمانت اجرای عدم اطلاع رسانی
الف ـ مسؤولیت پزشک
از آنچه گفته شد معلوم گردید که اطلاع رسانی به بیمار از جمله شاخص ترین تعهدات پزشک می باشد و مسلماً کوتاهی پزشک در این وظیفه نوعی تقصیر حرفه ای محسوب شده و نهایتاً مسؤولیت پزشک را در پی دارد؛^[۳۶۹] از این رو نقش رضایت آگاهانه و مبتنی بر اطلاعات کامل در رفع مسؤولیت پزشک غیر قابل انکار است.
وجود رضایت آگاهانه در اثبات اینکه اقدامات پزشکی، قانونی و موجه بوده است اهمیت بسزایی دارد و می تواند مبنایی برای توجیه رهایی پزشک از مسؤولیت باشد؛ در خصوص مسؤولیت عدم ارائه ی آگاهی، پزشکی که به تکلیف قانونی و یا قراردادی خود عمل نمی کند، در معرض اتهام قصور پزشکی و یا تعدی به حقوق بیماران است و ممکن است از سوی بیمار مورد تعقیب قرار گیرد.
در آن دسته از نظام های حقوقی که رابطه بیمار و پزشک، قراردادی فرض می شود، مانند فرانسه و نیز به موجب قاعده ی عدم امکان جمع مسؤولیت ها ^[۳۷۰]بیمار می تواند تنها از باب مسؤولیت قراردادی به پزشک مراجعه کند؛ اما در سایر نظام های حقوقی مانند انگلیس، رابطه پزشک و بیمار به هر دو عنوان قراردادی و غیر قراردادی منسوب می شود؛ لذا بیمار می تواند تحت هر دو عنوان علیه پزشک اقامه دعوی کند. در چارچوب مسؤولیت غیر قراردادی، بیمار می تواند دعوای مسؤولیت مدنی را به عنوان مثال با موضوع اظهار خلاف واقع مبتنی بر تقصیر^[۳۷۱] علیه پزشک اقامه نماید. این دعوای مسؤولیت مدنی را می توان در راستای تکلیف عمومی پزشک به مراقبت^[۳۷۲] مورد بررسی و تحلیل قرار داد^[۳۷۳].
حال باید دانست که چه نوع مسؤولیتی از این بابت متوجه پزشک خواهد شد؟ در پاسخ به این سؤال باید ابتدا بین حالتی که پزشک با عمد و آگاهی این کار را انجام می دهد و حالتی که وی سوءنیت ندارد قائل به تفکیک شد؛ در وضعیت اول که البته بسیار نادر به نظر می رسد می توان گفت پزشک مرتکب جرح عمدی شده است؛ وانگهی در برخی نظام های حقوقی مانند رومانی اعتقاد بر این است که کتمان حقیقت و پنهان کردن اطلاعات از بیمار در شرایطی در حکم کلاهبرداری و قابل تعقیب کیفری است.^[۳۷۴] اما زمانی که پزشک بدون اینکه سوءنیت داشته باشد در اطلاع رسانی به بیمار کوتاهی نماید، نظرات، مختلف است؛ به زعم عده ای رضایت ناآگاهانه به یک عمل جراحی که ناشی از فقدان اطلاع و آگاهی بیمار از خطرات مرتبط با عملیات درمانی است، در حکم عدم رضایت است^[۳۷۵]. همان طور که در ارکان رضایت گفته شد، رضایت زمانی معتبر است که آزادانه و آگاهانه باشد. وقتی که پزشک به بیمار اطلاعات کامل و درست ارائه نمی کند، بیمار از ماهیت عملیات پزشکی که در مورد او انجام خواهد شد و خطراتی که ممکن است از سوی آن متوجه وی شود هیچ اطلاعی ندارد؛ بنابراین علی الاصول رضایت وی را نباید معتبر دانست، چرا که فاقد عنصر آگاهانه بودن است که در جای خود از مسؤولیت ناشی از اقدام بدون رضایت، سخن گفته شد.
به طور کلی مسؤولیت عدم ارائه ی اطلاعات در فرایند کسب رضایت آگاهانه ی بیمار، بخش جداگانه ای را در حقوق تقصیر پزشکی^[۳۷۶] به خود اختصاص داده است و به موجب آن کوتاهی در افشای خطرات درمان ممکن است پزشک را در معرض دعوی تقصیر شغلی قرار دهد^[۳۷۷]. در این حالت در صورت ورود زیان و نیز وجود رابطه سببیت میان زیان وارده و تقصیر پزشک، وی مسؤول جبران خسارت خواهد بود؛ وانگهی، در فرانسه در صورتی که تقصیر پزشک احراز شود الزام وی به جبران خسارت تحت عنوان از دست دادن بخت^[۳۷۸] نیز امکان پذیر است.^[۳۷۹] بخت از دست رفته برای بیمار در واقع فرصت امکان مخالفت با انجام عمل جراحی است. روشن است که در این صورت زیان وارده به شخص، تحقق خطراتی که در افشای آنها کوتاهی شده نیست، بلکه صرف از دست دادن فرصت مخالفت با عملیات پزشکی و به تبع آن پیشگیری از تحقق خطر، خود زیان محسوب می شود و باید ارزیابی و جبران گردد.
در نظام حقوقی ما می توان از مجرای قاعده ی غرور برای توجیه وجود مسؤولیت مدنی در این زمینه بهره برد.^[۳۸۰] بدین ترتیب که کوتاهی در ارائه ی اطلاعات لازم توسط پزشک و یا ارائه ی اطلاعات نادرست از جانب وی امکان تصمیم گیری آگاهانه در خصوص عملیات درمانی را از بیمار سلب کرده و لذا رضایت وی را مخدوش ساخته است. پزشک با رفتار و گفتار خلاف واقع خود موجب رضایت بیمار شده و وی را به قبول درمان و عملیات پزشکی امیدوار کرده است. پزشک با این کار بیمار را مغرور ساخته به طوری که اگر بیمار از اطلاعات کاملی برخوردار می بود چه بسا به عملیات پزشکی و درمانی رضایت نمی داد. پس بیمار می تواند به کسی که او را مغرور ساخته (پزشک) مراجعه و جبران خسارات را از وی مطالبه نماید. در اکثر نظام های حقوقی، چنانچه پزشک وظیفه اطلاع رسانی به بیمار را نادیده بگیرد، مسؤولیت هر آسیبی که به بیمار وارد شود بر عهده ی اوست، حتی اگر درمان بر اساس استاندارد انجام شده باشد؛^[۳۸۱]
ب ـ لزوم وجود رابطه سببیت بین کوتاهی پزشک در آگاه سازی و آسیب های وارده به بیمار
در صورتی که برای مثال، ریسک درمان، افشا نشده باشد، حتی اگر تعهد به افشا نیز در خصوص آن وجود داشته باشد، نقض این تعهد از سوی پزشک از لحاظ قانونی قابل تعقیب نخواهد بود؛ چرا که یکی از عناصر اصلی دعاوی مسؤولیت، ورود خسارت به بیمار می باشد؛ به علاوه باید میان عدم افشا و بروز خسارت و آسیب ناشی از خطر، رابطه سببیت موجود باشد.
حال این سوال مطرح می شود که رابطه سببیت چگونه مشخص می شود؟
زمانی که عملیات پزشکی اجتناب ناپذیر و ضروری باشد منطقاً می توان گفت که حتی با کمترین اطلاع رسانی به بیمار، رضایت محقق شده و پزشک مرتکب تقصیر فنی نشده است. در این فرض مسؤولیت مدنی نیز منتفی است؛ چرا که رابطه سببیت بین تقصیر پزشک (ندادن اطلاعات) و ضرر وجود ندارد^[۳۸۲].
اما اگر عملیات پزشکی اجتناب ناپذیر و ضروری نباشد، کوتاهی در اطلاع رسانی (دادن اطلاعات به بیمار) سبب تام خسارت خواهد بود؛ زیرا در صورت اطلاع رسانی بهتر، بیمار می توانست عدم جریان ریسک ناشی از عملیات پزشک را انتخاب کند؛ به تعبیر دیگر رابطه سببیت زمانی وجود دارد که افشای اطلاعات کامل و درست در رابطه با عملیات پزشکی منجر به تصمیمی غیر از آنچه بیمار اتخاذ کرده است شود.^[۳۸۳] در همین زمینه دیوان عالی کشور فرانسه در یکی از آراء خود بر لزوم وجود رابطه سببیت بین کوتاهی در اطلاع رسانی و ورود ضرر تأکید کرده است. به موجب این رأی اگر هیچ دلیلی نباشد که فقدان اطلاعات باعث ضرر شده است، یعنی این که بیمار به هر صورت به عمل جراحی تن می داد، خواه مطلع می شد یا خیر، هیچ ادعایی برای جبران خسارت پذیرفته نیست.^[۳۸۴] در این قبیل موارد بیمار باید ثابت کند که اگر او از اطلاعات کافی برخوردار می بود به انجام عملیات و اقدامات پزشکی رضایت نمی داد.^[۳۸۵]
ج ـ مؤثر نبودن شرط عدم مسؤولیت
در اقدامات پزشکی، در موارد کوتاهی در آگاه سازی، به طور کلی، شرط عدم مسؤولیت لازم الاجراء نیست؛ دلیلی که در این مورد بدان استناد می شود این است که تصمیم بیمار برای تن دادن به عملیات پزشکی و تبعات آن، برخورداری از اطلاعات کاملی را در آن زمینه ایجاب می کند. فراهم کردن این اطلاعات برای بیمار و مشاوره دادن به وی در خصوص اقدامات پزشکی، تکلیف پزشک است که مطابق با مقررات باید انجام شود؛ یعنی این تکلیف آمره ی پزشک است که به بیمار اطلاعات کافی و دقیق بدهد و بیمار نمی تواند از طریق دیگری به اطلاعات مقتضی دست یابد؛ پس هرگونه تلاشی برای استثنا کردن مسؤولیت پزشک در این خصوص غیر قابل قبول است. از طرف دیگر همان طور که پیش تر آمد، اصولاً در زمینه صدمات و لطمات وارده به جسم و بدن انسان، شرط عدم مسؤولیت پذیرفته نیست؛ چرا که این شرط با نظم عمومی و اخلاق حسنه در تعارض است و لذا نباید اثری بدان بار کرد.^[۳۸۶]
مبحث دوم ـ مبانی اصل آگاهی بیمار
گفتار اول ـ حسن نیت و اطمینان اجتناب ناپذیر
الف ـ حسن نیّت
رابطه پزشک و بیمار را می توان جزء آن دسته از روابط دانست که حسن نیت به عنوان اصلی انکار ناپذیر در تمام لایه های آن جریان دارد. این اصل تکالیفی را بر عهده ی طرفین و به ویژه پزشک، به عنوان طرف قوی تر، تحمیل می کند که تعهد پزشک به دادن اطلاعات اساسی به بیمار را می توان ذیل آن بررسی نمود؛ به عبارت دیگر حسن نیت ایجاب می کند که پزشک کلیه جوانب مربوط به شرایط خاص بیمار یا تقاضای وی، روش درمان اتخاذی، درمان های پیشنهادی و… را برای بیمار افشاء نماید.
ب ـ اعتماد و اطمینان اجتناب ناپذیر^[۳۸۷]
برخی مبنای تعهد به اطلاع رسانی را در قالب تعابیر دیگری بیان می کنند. به عقیده ی اینان بعضی روابط از قبیل روابط ناشی از شرکت، نمایندگی، روابط بانکی، بیمه و همچنین روابط میان بیمار و پزشک به لحاظ ماهیت خاصّشان در یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر بر مبنای سهیم شدن و اشتراک در اطلاعات قرار می گیرند. از این نقطه نظر طرفین ملزم به افشای حقایق اساسی هستند. نه به خاطر اینکه آنها روابطی مبتنی بر حسن نیت هستند بلکه به این دلیل که آنها روابطی هستند که در آنها به طور ناخواسته یک وضعیت اعتماد اجتناب ناپذیر وجود دارد. این الگوی تعهدات اطلاعاتی در قراردادهای به اصطلاح مبتنی بر اعتماد است. رابطه مبتنی بر اطمینان عبارتست از اعتماد در مقابل فردی دیگر با الزام به عمل مطابق با مصالح آن فرد که در واقع مشابه رابطه امانی در حقوق ماست. به نظر این عده رابطه میان پزشک و بیمار نیز رابطه ای امانی و مبتنی بر اعتماد و اطمینان^[۳۸۸] است که در آن، پزشک، اعمال توجه و مراقبت و مهارت کافی و معقول نسبت به بیمار را بر عهده می گیرد؛ لذا مبنای فوق را در خصوص این رابطه کارآمد و قابل استناد می دانند.
تدقیق در نظریه ی اخیر روشن می سازد که در واقع این نظر نیز حرف تازه ای برای گفتن ندارد بلکه همان مبنای حسن نیت را به زبان دیگری بیان می کند. ضمن آنکه پیش تر گفته شد که برخی رابطه امانی بیمار و پزشک را مردود می دانند.
گفتار دوم ـ خودمختاری^[۳۸۹] و حق تعیین سرنوشت^[۳۹۰]
یکی از قضات آمریکایی به نام بنیامین کاردوزو^[۳۹۱] حقوق انسانی را در کانون توجه خود قرار می دهد. وی در دعوای اشلوندرف علیه انجمن بیمارستان های نیویورک^[۳۹۲] عبارتی را در بیان حق بیمار در اتخاذ تصمیم آگاهانه پیرامون عملیات پزشکی و مراقبت های بهداشتی درباره ی وی بیان داشته است: “هر انسانی که بالغ باشد و از قوه درک و عقل سالم برخوردار باشد، حق دارد در مورد انچه که بر بدنش صورت می گیرد تصمیم بگیرد.”^[۳۹۳] از این نقطه نظر مبنای تعهد پزشک به اطلاع رسانی، استقلال بیمار یا به تعبیر دیگر حق خودمختاری بیمار^[۳۹۴] و حق تعیین سرنوشت بیمار توسط خود اوست. پیش از شناسایی یک چنین تعهدی برای پزشک قاعده ای با عنوان قیم مآبی پزشکی^[۳۹۵] حاکم بود که به موجب آن پزشک بنابر تشخیص خود و بدون اینکه تکلیفی مبنی بر توضیح به بیمار داشته باشد، عملیات پزشکی را بر روی بیمار متقاضی انجام می داد. در سیستم اخیر عنصر آگاهانه بودن در رضایت بیمار ضروری تلقی نمی شد و صرف “رضایت ساده”^[۳۹۶] کافی تلقی می شد. اما با ایجاد و گسترش دکترین رضایت آگاهانه، به تدریج دادن اطلاعات و دسترسی بیمار به اطلاعات کامل به عنوان یکی از انشعابات قاعده ی فوق و یکی از تعهدات و تکالیف اولیه ی پزشک مورد شناسایی قرار گرفت؛ بدین ترتیب می توان گفت تئوری رضایت آگاهانه از حق اخلاقی بیمار برای اداره ی آنچه بر جسمش واقع می شود، نشأت می گیرد. این مبانی اخلاقی در باره ی رضایت نیز صادق است که پیش تر به آن پرداخته شد.